Basi razionali e caratteristiche del Progetto “Epifania”

Paolo Ravagnani

UO Cardiologia Interventistica 2

Centro Cardiologico Monzino

L’idea del progetto “Epifania” nasce da un problema clinico reale, con il quale ci troviamo sempre più di frequente alle prese: come comportarci con persone del tutto prive sintomi, ma con documentazione di aterosclerosi coronarica iniziale (o, come diciamo più tecnicamente, “non ostruttiva”). A partire da un substrato apparentemente identico, il processo di aterosclerosi delle coronarie può infatti manifestarsi clinicamente in molti modi, spesso drammaticamente diversi. Vi sono individui, anche di età avanzata, che mai hanno avvertito e mai avvertiranno sintomi. In altri l’aterosclerosi si sviluppa in modo progressivo fino a provocare angina, cioè una malattia cronica ma relativamente benigna. Altri ancora vanno invece incontro ad eventi catastrofici, dall’infarto alla morte improvvisa. A tutt’oggi, si stima che il 15 - 20% dei soggetti colpiti da infarto possa subire un arresto cardiaco prima dell’arrivo in ospedale e delle cure idonee in Unità Coronarica o in sala di cateterismo.

La domanda centrale (ancora oggi senza risposta) perciò è: come possiamo sapere se un dato individuo, che oggi ha una lesione coronarica iniziale e silente, domani andrà incontro a una forma grave o addirittura fatale di cardiopatia? Quale sarà - se mai ci sarà - la sua prima manifestazione clinica? Epifania, dal termine greco, significa esattamente questo: “prima manifestazione”.

Allo stato attuale, in questi pazienti siamo in grado di effettuare una stima del rischio cardiovascolare in base alle loro caratteristiche generali, che possiamo tradurre in una probabilità statistica di sviluppare un evento grave entro un dato orizzonte temporale.1,2 Ma, a differenza di quanto avviene ad esempio con i tumori, non riusciamo a essere deterministici. Quando una colonscopia evidenzia in un paziente un tumore in fase iniziale, non stiamo parlando di un rischio teorico, ma di un dato di realtà. Sulla base di questa evidenza, l’oncologo potrà impostare una strategia articolata e individualizzata, per trattare il tumore di quella specifica persona, prevenirne l’evoluzione ed evitare guai peggiori. Per l’infarto, invece, le cose sono completamente diverse.

Fino a non molti anni fa, l’unico modo per “vedere” direttamente le coronarie era la coronarografia. Ma essendo un esame invasivo, con un definito rischio intrinseco, è proponibile solo “a posteriori”, cioè a chi abbia già manifestato i sintomi della malattia coronarica. Oggi invece disponiamo di uno strumento formidabile quale l’angio-TAC coronarica, che finalmente ci permette di indagare in modo non invasivo, e quindi molto più precocemente, l’anatomia (e potenzialmente anche la funzione) coronarica. Se però a una persona con una TAC coronarica completamente negativa possiamo dire “se si attiene a uno stile di vita sano, può stare ragionevolmente tranquillo per 5-10 anni”, non possiamo liquidare con “una pacca sulla spalla” il paziente in cui la TAC evidenzi la presenza di placche aterosclerotiche a uno stato precoce di sviluppo.

Molti studi longitudinali dimostrano infatti che statisticamente un paziente su 5 con queste caratteristiche nel medio periodo va incontro a un evento cardiologico grave. Il problema è che oggi non abbiamo elementi per distinguere chi saranno i quattro soggetti fortunati e chi sarà invece quello con un destino più sfavorevole. Questo si traduce quasi inevitabilmente (per ragioni di prudenza quando non addirittura di medicina difensiva) in un eccesso di indagini diagnostiche e di provvedimenti terapeutici a carico di persone che potrebbero in realtà non avere necessità di un approccio così aggressivo.


Figura 1. Al primo controllo effettuato, la TC evidenzia una lesione non meritevole di trattamento.

Figura 2. Due anni dopo, il paziente diventa sintomatico. Alla coronarografia si evidenzia una lesione critica.


Quello che stiamo cercando di fare con il Progetto “Epifania” è studiare quali elementi siano alla base delle diverse manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi coronarica. Per ogni paziente metteremo insieme le evidenze radiologiche della TAC coronarica, i dati clinici sui fattori di rischio tradizionali, e vi aggiungeremo il "sale" dei dati genetici. Tutto ciò con l’obiettivo di affinare la nostra capacità di predire gli eventi cardiovascolari e pianificare in modo più razionale e personalizzato l’approccio al soggetto aterosclerotico in fase pre-clinica.

Dr. Paolo Ravagnani

Riferimenti

  1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney M-T, Ugo Corra, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen M-L,¨llgen HL, Marques-Vidal P, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381. [→ Vai al full text]
  2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837–1847. [→ Vai al full text]