L’ipertensione polmonare (IP) è una condizione patologica caratterizzata dall’aumento della pressione del sangue nel circolo polmonare. Viene definita dalla presenza di una pressione media nell’arteria polmonare superiore a 20 mmHg a riposo, misurata mediante cateterismo cardiaco destro, che rappresenta l’esame di riferimento per la diagnosi.

Il circolo polmonare, o piccolo circolo, collega il cuore destro ai polmoni e ha la funzione di permettere l’ossigenazione del sangue. Il ventricolo destro pompa il sangue venoso verso i polmoni, lavorando solitamente a bassa pressione; quando la pressione polmonare aumenta, il ventricolo destro è sottoposto a un sovraccarico di lavoro che nel tempo può causare dilatazione e disfunzione, con conseguenze importanti sulla salute del paziente.

L’ipertensione polmonare può presentarsi in diverse forme. Più frequentemente è una complicanza di malattie del cuore sinistro (come cardiomiopatie o patologie valvolari) o di malattie polmonari croniche (come bronchite cronica, enfisema o fibrosi polmonare), solitamente in forma lieve o moderata.

Più rara, ma rilevante, è l’ipertensione polmonare tromboembolica cronica, causata dalla persistenza di trombi nei vasi polmonari dopo un’embolia polmonare acuta.

Esiste infine una forma rara e severa, l’ipertensione arteriosa polmonare (IAP), dovuta a un’alterazione primaria delle arterie polmonari.

L’IAP è una patologia complessa, caratterizzata da disfunzione dell’endotelio vascolare, vasocostrizione e proliferazione delle cellule della parete dei vasi, che portano al restringimento delle piccole arterie polmonari. Può essere associata ad altre patologie, come malattie autoimmuni (in particolare la sclerodermia), infezione da HIV, cirrosi epatica, cardiopatie congenite o assunzione di alcuni farmaci. Quando non si identifica una causa precisa, si parla di forma idiopatica (IAPi); in alcuni casi esiste una predisposizione genetica, come nel caso di mutazioni del gene BMPR2. L’IAP è spesso grave e può compromettere significativamente qualità e aspettativa di vita.

I sintomi principali dell’IAP includono affanno progressivo, stanchezza persistente, dolore toracico sotto sforzo, vertigini o svenimenti e segni di scompenso destro come gonfiore di gambe, addome o vene del collo. Poiché questi sintomi sono aspecifici, la diagnosi richiede un percorso specialistico multidisciplinare. Gli esami comprendono: valutazione clinica, ecocardiogramma, ECG, radiografia del torace, TC e scintigrafia polmonare, risonanza magnetica cardiaca, prove di funzionalità respiratoria, test dal cammino di 6 minuti, test da sforzo cardiopolmonare, analisi del sangue (incluse le indagini genetiche), indagini mirate a escludere forme secondarie (es. ecografia addome, capillaroscopia) e, infine, il cateterismo cardiaco destro per la conferma diagnostica.

Il trattamento dipende dalla forma di ipertensione polmonare. L’IAP viene trattata con farmaci specifici che dilatano i vasi polmonari e contrastano la proliferazione cellulare. La forma cronica tromboembolica può essere curata chirurgicamente con endoarterectomia polmonare o con procedure interventistiche e farmaci mirati. Nelle forme secondarie a patologie cardiache o polmonari si tratta principalmente la malattia di base.

L'Amiloidosi da transtiretina (ATTR) rappresenta, contrariamente a quanto un tempo ritenuto, un'entità patologica non così rara, e risulta attualmente la forma più comune di amiloidosi sistemica. ATTR è costituita da due malattie sostanzialmente distinte a seconda che le fibrille di amiloide si formino in seguito a mutazioni a carico del gene della transtiretina (ATTRv), o in assenza di chiare mutazioni identificabili (ATTR wild-type, comunemente denominata amiloidosi sistemica senile). Il coinvolgimento cardiaco risulta essere l’elemento prognosticamente più rilevante sia per ATTRv che per ATTRwt, e l’affinamento delle tecniche di imaging non invasivo (ecocardiografia, risonanza magnetica senza e con contrasto, e scintigrafia total body con traccianti difosfonati) ha notevolmente migliorato la diagnosi di interessamento cardiaco, evitando così nella maggior parte dei casi la necessità di biopsia endomiocardica.

Le manifestazioni cliniche della ATTR variano in base al distretto corporeo maggiormente colpito dal deposito di amiloidosi, con i due principali apparati coinvolti rappresentati dal sistema neurologico (polineuropatia sensitivo-motoria con associata neuropatia autonomica, sindrome del tunnel carpale, stenosi del canale lombare) ma soprattutto dall’apparato cardiovascolare, con il cuore come organo maggiormente coinvolto (caratteristica ipertrofia ventricolare, blocchi di conduzione atrioventricolari, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco a frazione d’eiezione sia preservata che ridotta).

Per tale ragione, risulta imprescindibile una presa in carico dal punto di vista cardiovascolare, con naturalmente una stretta collaborazione con le altre figure specialistiche (su tutte, lo specialista Neurologo), non solo per una tempestiva diagnosi, ma anche per una altrettanto tempestiva somministrazione di terapia specifica, al giorno d’oggi disponibile e di provato impatto prognostico.

L’ipercolesterolemia familiare omozigote, detta HoFH, è una malattia genetica rara. Si verifica quando una persona eredita da entrambi i genitori due alterazioni genetiche che impediscono al corpo di eliminare bene il colesterolo “cattivo” (LDL). I geni coinvolti sono quelli che regolano lo smaltimento delle LDL, soprattutto il recettore delle LDL (LDL-R), ma anche altri come APOB o PCSK9. In molti casi il recettore LDL funziona poco o per niente, quindi il colesterolo LDL resta molto alto nel sangue.

Questa malattia è molto rara: si stima circa 1 caso ogni 250.000–360.000 persone. Chi ne è affetto ha valori di colesterolo LDL altissimi già dalla nascita (spesso oltre 500 mg/dl). Possono comparire presto piccoli accumuli di colesterolo nella pelle o nei tendini (xantomi), e le arterie si danneggiano rapidamente, con una precocissima formazione di aterosclerosi.

La diagnosi si basa su esami del sangue, segni clinici e storia familiare, e viene confermata con un test genetico. È molto importante scoprirla da bambini, per limitare il più possibile il tempo in cui le arterie restano esposte a livelli così elevati di LDL.

Se non è trattata adeguatamente, l'ipercolesterolemia familiare omozigote può portare molto presto a gravi problemi cardiovascolari, come infarto o restringimento della valvola aortica, con un rischio concreto già nell’adolescenza o nei primi anni dell’età adulta.

Le cure tradizionali includono una dieta mirata, farmaci come statine ad alte dosi, ezetimibe e resine. Spesso questi interventi non bastano e si rende necessaria l’aferesi LDL, cioè una procedura periodica simile alla dialisi che rimuove il colesterolo dal sangue; in casi particolari si può arrivare al trapianto di fegato.

Oggi esistono anche terapie innovative che si aggiungono a quelle classiche: inibitori di PCSK9, utili soprattutto quando il recettore LDL conserva un po’ di funzione; e lomitapide ed evinacumab, farmaci che abbassano l’LDL anche quando il recettore non funziona affatto.

Vista la complessità di questa malattia, è fondamentale che i pazienti siano seguiti in centri specializzati con un team multidisciplinare (esperti di lipidi, cardiologi e genetisti). Questo permette di scegliere la terapia più adatta a ciascuno, controllare eventuali effetti collaterali, valutare la risposta ai farmaci e monitorare nel tempo la salute del cuore e delle arterie.

La sindrome di iperchilomicronemia familiare, chiamata FCS, è una malattia genetica molto rara. Si eredita quando una persona riceve da entrambi i genitori due copie alterate di geni che servono a smaltire i trigliceridi, cioè un tipo di grasso presente nel sangue. A causa di queste alterazioni, l’organismo non riesce a “spezzare” e usare correttamente i trigliceridi. Di conseguenza, nel sangue rimangono sempre presenti particelle di grasso chiamate chilomicroni, anche quando si è a digiuno.

La FCS è estremamente poco frequente: si stima da 1 caso ogni 100.000 persone fino a 1 ogni 1.000.000.

Anche se i problemi iniziano spesso già nell’infanzia, la diagnosi arriva a volte tardi perché la malattia è poco conosciuta e può essere confusa con altre forme più comuni di trigliceridi alti. Chi ha la FCS presenta trigliceridi molto elevati in modo continuo (spesso a livelli davvero altissimi). Il sangue può apparire “lattiginoso”, come se contenesse latte. I sintomi più tipici sono:

• dolori addominali ricorrenti,
• piccoli accumuli di grasso sulla pelle (xantomi eruttivi),
• alterazioni visibili negli occhi dovute ai grassi nel sangue (lipemia retinalis).

La complicanza più pericolosa è la pancreatite acuta, cioè un’infiammazione improvvisa del pancreas. Nella FCS può ripetersi più volte ed essere anche grave.

La diagnosi si sospetta quando i trigliceridi restano altissimi nonostante le cure standard. Si tiene conto dei sintomi e della storia clinica, e la conferma definitiva arriva con il test genetico. È molto importante distinguere la FCS da una condizione più comune chiamata iperchilomicronemia multifattoriale (MCS), che spesso dipende da più fattori insieme (predisposizione poligenica + obesità, diabete, alcol, alcuni farmaci, ecc.).

La base del trattamento della FCS è soprattutto una dieta molto rigorosa, con pochissimi grassi (di solito meno del 10–15% delle calorie giornaliere). Questa dieta può essere aiutata da grassi speciali più facili da metabolizzare (trigliceridi a catena media, MCT) e dall’eliminazione di alcol e zuccheri semplici.

I farmaci usati di solito per abbassare i trigliceridi (come fibrati, omega-3 o statine) nella FCS funzionano poco o niente, mentre sono spesso utili nella forma multifattoriale (MCS), insieme al controllo delle cause che la peggiorano.

Per i casi più gravi, soprattutto quando c’è alto rischio di pancreatite esiste una terapia più recente, il volanesorsen, che agisce su una proteina coinvolta nel metabolismo dei trigliceridi (chiamata apoC-III). In Italia volanesorsen è indicato per adulti con FCS confermata geneticamente e con storia personale di pancreatite acuta e rischio elevato di recidive, quando dieta e altre cure non sono sufficienti.

Dato che la malattia è complessa e richiede molta attenzione anche nell’alimentazione, è fondamentale che i pazienti siano seguiti in centri specialistici con più esperti insieme (lipidologi, nutrizionisti e genetisti). Questo aiuta a prevenire la pancreatite, migliorare la qualità della vita e adattare le cure alle esigenze della persona lungo tutta la vita.