Stenosi carotidea asintomatica: come intervenire?

Le carotidi sono due grandi arterie che corrono lungo il collo e portano sangue al cervello. A causa di un processo chiamato aterosclerosi, col tempo questi vasi sanguigni possono andare incontro a un progressivo irrigidimento e alla formazione di placche che possono ridurre il calibro dell’arteria e ostacolare il flusso sanguigno: si parla così di stenosi carotidea. Come intervenire? Lo abbiamo chiesto al Prof. Piero Montorsi, Direttore della seconda unità operativa di cardiologia invasiva del Centro Cardiologico Monzino.

Mentre di fronte a una stenosi sintomatica della carotide non ci sono dubbi sulla necessità di intervenire con intervento chirurgico o endovascolare, il trattamento della stenosi carotidea asintomatica, vale a dire che non ha mai causato un deficit neurologico correlato alla stenosi,  pone certamente alcune domande. Le linee guida infatti consigliano la rivascolarizzazione, tuttavia studi recenti mostrano percentuali di eventi cerebrali molto basse in questi pazienti, e così alcuni specialisti propongono un approccio farmacologico ben strutturato come alternativa alla chirurgia o al trattamento endovascolare.

L’intervento chirurgico (endoarterectomia carotidea) rimuove la placca che provoca la riduzione di calibro dell’arteria, mentre la terapia endovascolare (il cosiddetto "stenting carotideo") allarga il diametro del vaso con un "palloncino" e inserisce uno stent, una piccola struttura metallica, che lo mantiene aperto. Sebbene un approccio solamente farmacologico nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica appaia interessante e in molti casi auspicabile, a tutt’oggi non ci sono studi randomizzati prospettici a supporto di questa scelta terapeutica.

La terapia medica e i suoi limiti

La terapia medica ottimale, che va perseguita in tutti i pazienti, prevede il controllo della pressione (che non deve superare i valori standard 140-90), dei livelli di colesterolo Ldl (che deve essere inferiore a 100 mg/dl), della glicemia nei diabetici (l’emoglobina glicata deve essere inferiore al 7%), la perdita di peso, l’astensione dal fumo e l’assunzione quotidiana dell’aspirina, in quanto farmaco antiaggregante. L’insieme di questi comportamenti è efficace nella prevenzione dell’ictus, va detto tuttavia che l’adesione da parte dei pazienti è spesso incompleta e difficile da misurare. Adottando questa scelta dunque lo specialista non potrà mai essere certo di aver fatto tutto il possibile per ridurre il rischio ischemico.

Il trattamento chirurgico o endovascolare

Per questa ragione, attualmente, ai pazienti con stenosi carotidea asintomatica e ostruzione dell’arteria superiore al 70%, l’intervento chirurgico o il trattamento endovascolare rimangono le procedure di elezione. Tra i due approcci, quello endovascolare non rappresenta un atto chirurgico, non richiede dunque anestesia e si effettua in mezz’ora, con paziente sveglio e collaborante. I risultati delle due tecniche sono molto buoni e sovrapponibili. La scelta dell’una o dell’altra deve tenere conto di molteplici aspetti, che il medico valuta insieme al paziente.