Linee guida ESC 2020 per i pazienti con NSTEMI – Nuovi key point diagnostici e di valutazione del rischio
Raccomandazioni per l’impiego dell’imaging nei pazienti con sospetto NSTEMI
Risonanza magnetica cardiaca (CMR)
Com’è noto, la CMR consente di valutare sia la perfusione sia le anomalie del movimento della parete (i pazienti che presentano dolore toracico acuto con una risonanza da stress normale hanno un'eccellente prognosi a breve e medio termine). Inoltre, la CMR consente il rilevamento del tessuto cicatriziale (con il late gadolinium enhancement) e può differenziarlo dall'infarto recente (utilizzando le immagini T2 pesate per delineare l'edema miocardico). Inoltre, la CMR può facilitare la diagnosi differenziale tra infarto, miocardite e sindrome di Takotsubo, tra gli altri. In un recente studio randomizzato in pazienti con diagnosi NSTEMI poco chiara, l'imaging iniziale con CMR ha ridotto la necessità di coronarografia invasiva e ha fornito una diagnosi alternativa in una proporzione rilevante di pazienti.
Angio TC
D'altra parte, l’angio-TC è raccomandata come alternativa alla coronarografia invasiva per escludere la sindrome coronarica acuta quando vi sia una probabilità da bassa a intermedia di malattia coronarica e quando la troponina cardiaca e/o l'ECG siano normali o non conclusivi. È importante sottolineare che la TC può escludere efficacemente altre cause di dolore toracico acuto che, se non trattate, sono associate ad alta mortalità, tra le quali l’embolia polmonare e la dissezione aortica.
Algoritmi per il Rule-out / Rule-in
A causa della maggiore sensibilità e accuratezza diagnostica per il rilevamento dell’infarto miocardico alla presentazione, l'intervallo di tempo per la seconda valutazione della troponina cardiaca può essere abbreviato con l'uso di test ad alta sensibilità (hs-cTn). Ciò riduce notevolmente il ritardo alla diagnosi, il che si traduce in ricoveri più brevi in Pronto Soccorso e in una diminuzione dei costi sanitari. Secondo le Linee guida 2020, per una rapida esclusione o inclusione, insieme ai risultati clinici ed elettrocardiografici, dovrebbe essere utilizzato un algoritmo hs-cTn, con prelievo di sangue all’ora 0 e dopo 1 ora 1 (0 h/1 h, opzione da preferirsi) o al più dopo 2 ore (0 h/ 2 h, seconda migliore opzione).
Monitoraggio del ritmo cardiaco
Infine, anche nei pazienti NSTEMI a basso rischio di aritmie cardiache, le nuove Linee Guida raccomandano il monitoraggio del ritmo cardiaco nelle 24 ore.
Risk assessment
Tra le novità dell'edizione 2020, le Linee Guida ESC raccomandano di utilizzare punteggi di rischio stabiliti per la stima della prognosi, come il punteggio di rischio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) che, com’è noto, è uno score utilizzato per valutare il rischio coronarico all’ingresso in ospedale in pazienti affetti da sindrome coronarica acuta.