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Come massimizzare la protezione cerebrale in pazienti a elevato rischio microembolico durante intervento di stent carotideo?

I risultati di un nuovo studio del Monzino con l'Istituto "C.Besta", primo autore il Prof. Piero Montorsi, pubblicato su JACC Cardiovascular Intervention.

25 Febbraio Feb 2020 0000 7 months ago

L’intervento di stenting carotideo è un’alternativa ormai consolidata al trattamento chirurgico per il trattamento delle stenosi carotidee. Nonostante una adeguata selezione dei pazienti e il progresso tecnologico degli ultimi anni, il tasso di ictus minore rimane ancora più elevato rispetto al trattamento chirurgico. Gli eventi ischemici cerebrali possono verificarsi sia durante che nel post-procedura. Tra le variabili procedurali che potrebbero influenzare il risultato dello stenting carotideo, il tipo di protezione cerebrale (distale con filtro o prossimale) e il tipo di stent (singola o doppia maglia) giocano un ruolo primario.

Sebbene non esista ancora una dimostrazione della superiorità di un device rispetto all’altro per entrambe le variabili discusse, l’uso della protezione prossimale e del nuovo stent a doppia maglia (che garantirebbe un miglior contenimento della placca) sembrerebbe offrire una migliore protezione cerebrale.

Uno studio del Monzino con l'Istituto "C.Besta", ­– principal investigator il Prof. Piero Montorsi, Responsabile UO Cardiologia interventistica 2, pubblicato su JACC Cardiovascular Intervention, – utilizzando come end-point principale il numero di segnali microembolici (detti MES) registrati con Doppler transcranico, ha confrontato efficacia e sicurezza dei due tipi di stent carotideo e di protezione cerebrale durante procedura di stenting carotideo.

Lo studio ha randomizzato 104 pazienti sintomatici o asintomatici con placche carotidee lipiche ad alto rischio di embolizazione in gruppi in base al tipo di stent e protezione. La procedura è stata eseguita con successo in tutti i pazienti.

Lo studio ha evidenziato che: 1) la protezione prossimale riduce significativamente i MES rispetto alla protezione cerebrale con filtro; 2) lo stent a doppia maglia anch’esso riduce significativamente i MES rispetto allo stent a maglia singola. 3) l’associazione tra protezione prossimale e stent a doppia maglia è quella in grado di consentire la maggior riduzione di MES. La riduzione dei MES è da attribuire alla protezione cerebrale per il 70-80%, mentre il tipo di stent impiegato ha giocato un ruolo minore, sia pure significativo rispetto allo stent di prima generazione.

Questo dato in effetti non ci sorprende: già cinque anni fa, nel primo studio randomizzato allora pubblicato, confrontando protezione distale e prossimale, avevamo osservato che quest’ultima riduceva dell’80% gli eventi. Un dato che si è ripetuto esattamente con lo studio attuale, a dimostrazione dell’elevata riproducibilità dei nostri risultati e della omogeneità della popolazione arruolata. Lo stent a doppia maglia ha comunque dimostrato di essere in grado di ridurre non solo i MES in generale ma in particolare quelli spontanei (che si generano nelle fasi ‘morte’ della procedura) e che riconoscono come fonte il prolasso di placca attraverso le maglie dello stent e la sua embolizzazione.

Piero Montorsi

Quindi, considerato che il tasso elevato di eventi avversi è maggiore nella fase post-procedurale, quando i sistemi di protezione non sono più in atto, l'effetto favorevole dello stent a doppio strato dovrà essere studiato proprio in questa fase, e correlato con il tasso di prolasso della placca rilevato dalle tecniche di imaging al termine dell’intervento. Il Monzino ha, in effetti già in programma un nuovo studio, proprio per confrontare le prestazioni degli stent nella fase post-procedurale.

Allo studio, il JACC CI ha dedicato un editoriale, a firma Beau M. Hawkins e Omar Baber della University of Oklahoma. “I dati preliminari dello studio di Montorsi e colleghi sono entusiasmanti, – scrive Hawkins. – Nelle mani giuste (cioè in strutture cliniche di III livello e con operatori con elevata learning curve rispetto agli stent carotidei, ndr), sembra possibile utilizzare nuovi stent con dispositivi di protezione prossimale per ridurre il rischio di embolismi cerebrali e ciò dovrebbe tradursi in un minor rischio di ictus per i pazienti”.

Una delle possibili obiezioni allo studio è che si è utilizzato un endpoint surrogato dell’end-point tradizionale clinico (il Doppler transcranico) il cui significato clinico non è ancora del tutto chiarito. “Ma il Doppler transcranico, che è assimilabile alla risonanza magnetica pre e post procedura, – precisa Piero Montorsi, – è ha tutti gli effetti un ‘surrogato established’ degli eventi clinici ed è un marker di aumentato rischio di stroke, previsto anche nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia.

In conclusione, lo studio identifica nella strategia di stenting carotideo con protezione prossimale e stent a doppia maglia una possibile soluzione per il miglioramento del risultato della procedura.


Riferimenti
1. Montorsi P, Caputi L, Galli S, Ravagnani PM, Teruzzi G, Annoni A, Calligaris G, Fabbiocchi F, Trabattoni D, de Martini S, Grancini L, Pontone G, Andreini D, Troiano S, Restelli D, Bartorelli AL. Carotid Wallstent Versus Roadsaver Stent and Distal Versus Proximal Protection on Cerebral Microembolization During Carotid Artery Stenting. JACC Cardiovasc Interv 2020 Jan 25. pii: S1936-8798(19)31930-2. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.007. [Epub ahead of print]
2. Hawkins BM, Baber O. Optimizing Brain Protection During Carotid Stenting: How Much Is Enough? JACC Cardiovasc Interv 2020 Jan 25. pii: S1936-8798(19)32274-5. doi: 10.1016/j.jcin.2019.10.038. [Epub ahead of print]