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La TC nel dolore toracico stabile: le linee guida NICE a confronto con il mondo reale

Che cosa serve per rendere implementabile l’uso della TC in prima linea per la diagnosi del dolore toracico stabile di nuova insorgenza?

10 Gennaio Gen 2019 0000 8 months ago
  • Baggiano

    Andrea Baggiano

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa RM cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

  • Marco Guglielmo2

    Marco Guglielmo

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa RM cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

  • Muscogiuri

    Giuseppe Muscogiuri

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa RM cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

  • Pontone Preferita Doctor

    Gianluca Pontone

    RESPONSABILE Unità Operativa RM cardiovascolare

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

L’angina stabile è una presentazione clinica comune che spesso richiede ulteriori indagini con test non invasivi o invasivi. All'inizio del 2016, l'Istituto britannico per la salute e l'eccellenza delle cure (NICE) aveva pubblicato un aggiornamento sulle sue linee guida sul dolore toracico, la cui precedente release risaliva al 2010.

Tre le novità più importanti:

  1. L’uso del punteggio di rischio basato sulla probabilità pre-test dovrebbe essere abbandonato in questo contesto diagnostico;
  2. un calcium-score pari a zero non dovrebbe più essere usato per escludere la presenza di una patologia coronarica in pazienti con bassa probabilità pre-test;
  3. tutti i pazienti con dolore toracico di nuova insorgenza dovrebbero essere esaminati con angio-TC coronarica come test di prima linea.

Fin qui, le raccomandazioni delle nuove NICE per la valutazione del dolore toracico di nuova insorgenza. Ma quale sarebbe, nell’immediato, l’impatto della loro implementazione nel mondo reale, in particolare per quanto riguarda il rapporto costi/efficacia, la fattibilità logistica e il rischio radiogeno?

Ora, una recente review, condotta dal Centro Cardiologico Monzino di Milano e dall'Ospedale Careggi di Firenze, – pubblicata nel contesto di una Special issue di Biomedical Research International sulla cardiopatia ischemica coordinato dal Dr Gianluca Pontone, responsabile U.O. RM del Monzino, – si è proposta di discutere i risultati degli studi a sostegno delle nuove linea guida NICE e di confrontarli con le altre linee guida europee e statunitensi.

Stando alle conclusioni del lavoro, – cui hanno partecipato, per il Monzino, Andrea Baggiano, Marco Guglielmo e Giuseppe Muscogiuri, dell’Area Imaging, – la TC cardiaca rappresenta un eccellente test di esclusione per la coronaropatia quando utilizzata nella popolazione appropriata. Ma, nonostante le buone prestazioni di tale modalità di imaging nei recenti studi PROMISE, SCOT-HEART ed EVINCI, vi sono ancora pochi dati clinici e sanitari dal mondo reale a supporto dell'uso della TC rispetto ad altri test di imaging non invasivo in pazienti a rischio medio-alto di malattia coronarica.

L'importanza della tecnologia e della formazione

Inoltre, l’auspicabile adozione delle nuove raccomandazioni NICE, per la maggior parte dei paesi occidentali, comporterà un notevole investimento in tecnologia e in formazione ultraspecialistica. In mancanza di una “learning curve” e di un volume di attività adeguati nella pratica clinica quotidiana, questo uso della TC rischierebbe altrimenti di produrre un gran numero di test equivoci o comunque non dirimenti, a causa della non ottimale esperienza dell’operatore nell'esecuzione dell'esame e nell'interpretazione dell'immagine.

L'attuazione pratica dei nuovi orientamenti dovrà, infine, misurarsi con altri ostacoli: per esempio, le raccomandazioni NICE sono in parte basate sul presupposto che la dose di radiazioni per test sia nell'ordine di 1-2 mSv, che è ottenibile nella maggior parte dei pazienti solo con gli scanner TC di ultima generazione, come le due apparecchiature Revolution in dotazione al Monzino. Ma la disponibilità di scanner di ultima generazione in Europa è limitata. Pertanto, l’esposizione cumulativa potenziale derivante da più test TC seriali potrebbe costituire un rilevante problema.


Il commento di:

Gianluca Pontone

Responsabile UO RM e editor in chief del numero speciale: "Ischemic Heart Disease: New Insights from Imaging Diagnostic Techniques", che ospita il paper.


Riferimenti
1. Carrabba N, Migliorini A, Pradella S, Acquafresca M, Guglielmo M, Baggiano A, Moscogiuri G, Valenti R. Old and New NICE Guidelines for the Evaluation of New Onset Stable Chest Pain: A Real World Perspective. Biomed Res Int. 2018 Nov 8;2018:3762305. doi: 10.1155/2018/3762305. eCollection 2018.