Sospetta coronaropatia: expertise, multimodalità e stratificazione clinica per la scelta del test giusto
I risultati del “Promise”, il primo studio randomizzato di confronto diretto tra cardio TC e test funzionali
27
Aprile
Apr
2015
0000
10 years ago
In concomitanza con il 64° congresso dell’American Colleg of Cardiology 2015 di San Diego, sono stati pubblicati i risultati dello studio “Promise” (Prospective Multicenter Imaging Study for Evauation of Chest Pain), primo trial randomizzato e controllato ad aver confrontato gli outcome clinici nei pazienti sottoposti a test funzionali (ECG da sforzo, ecostress o scintigrafia miocardica da sforzo) o a cardio TC per la diagnosi di cardiopatia ischemica. Lo studio, condotto in 193 Centri americani e canadesi, ha arruolato oltre 10.000 pazienti con sospetta coronaropatia ischemica non rivascolarizzati, con una probabilità pretest di coronaropatia del 53%.
Lo studio non ha mostrato alcuna differenza significativa tra cardio TC e test funzionali rispetto all’endpoint composito primario dello studio (mortalità, infarto, complicanze procedurali principali o ricovero per angina), un risultato atteso e del tutto in linea con le più recenti Linee Guida ESC, che indicano una preferenza alla TC per la probabilità bassa-intermedio e ai test funzionali per la probabilità intermedio-alta, a seconda dell’expertise locale e della disponibilità locale delle metodiche.
La TC si è però rivelata superiore rispetto ad alcuni endpoint secondari, in particolare con la riduzione dal 52 al 28% del numero di coronarografie successive “inutili”, perché negative per lesioni meritevoli di trattamento. Se l’obiettivo è quello di ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti sintomatici, la TC e i test funzionali sono dunque equivalenti. Ma per evitare di inviare i pazienti a inutili procedure invasive, la TC si rivela una scelta più appropriata. E, al momento, questa è proprio una delle issue su cui si basa l’impiego della TC, poiché molti studi indicano che la percentuale di coronarografie che non rivelano lesioni ostruttive, giunge addirittura a superare il 60%.
Tra le ulteriori implicazioni positive di questi risultati, l’impiego della TC in prima istanza apre l’opportunità di individuare stenosi non ostruttive inferiori al 50% e consentire a quei pazienti di giovarsi da subito di una terapia medica con statine o di un follow-up clinico “su misura” per questa categoria di pazienti, cioè più aggressivo per il controllo dei fattori di rischio.
“Il cardine, il criterio guida nella scelta della metodica di imaging, – commenta Daniele Andreini, Responsabile UO TC Cardiovascolare, – è proprio la probabilità pretest di coronaropatia, come confermato anche da due altri lavori, lo “Scot Heart Study” pubblicato su The Lancet e l’“EVINCI Study”, pubblicato su NEJM. In particolare, l’”EVINCI” ha confrontato le diverse metodiche in termini di accuratezza diagnostica, evidenziando una netta superiorità della TC, ma in pazienti con probabilità pretest intermedio-bassa (intorno al 30%). In altre parole, l’importante è stratificare clinicamente il paziente a monte, per decidere quale test impiegare. Oltre all’expertise locale e all’effettiva multimodalità del Centro, dunque, sono decisivi qui l’interazione tra radiologo e cardiologo clinico, e il ruolo di quest’ultimo, perché è il cardiologo che può indirizzare ciascun paziente verso il test più appropriato in base alla sua presentazione clinica. Certo, occorre che il clinico sia preparato a farlo e adeguatamente aggiornato, anche per evitare di prescrivere test in base a preferenze personali o alla consuetudine“.
Riferimenti
Lo studio non ha mostrato alcuna differenza significativa tra cardio TC e test funzionali rispetto all’endpoint composito primario dello studio (mortalità, infarto, complicanze procedurali principali o ricovero per angina), un risultato atteso e del tutto in linea con le più recenti Linee Guida ESC, che indicano una preferenza alla TC per la probabilità bassa-intermedio e ai test funzionali per la probabilità intermedio-alta, a seconda dell’expertise locale e della disponibilità locale delle metodiche.
La TC si è però rivelata superiore rispetto ad alcuni endpoint secondari, in particolare con la riduzione dal 52 al 28% del numero di coronarografie successive “inutili”, perché negative per lesioni meritevoli di trattamento. Se l’obiettivo è quello di ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti sintomatici, la TC e i test funzionali sono dunque equivalenti. Ma per evitare di inviare i pazienti a inutili procedure invasive, la TC si rivela una scelta più appropriata. E, al momento, questa è proprio una delle issue su cui si basa l’impiego della TC, poiché molti studi indicano che la percentuale di coronarografie che non rivelano lesioni ostruttive, giunge addirittura a superare il 60%.
Tra le ulteriori implicazioni positive di questi risultati, l’impiego della TC in prima istanza apre l’opportunità di individuare stenosi non ostruttive inferiori al 50% e consentire a quei pazienti di giovarsi da subito di una terapia medica con statine o di un follow-up clinico “su misura” per questa categoria di pazienti, cioè più aggressivo per il controllo dei fattori di rischio.
“Il cardine, il criterio guida nella scelta della metodica di imaging, – commenta Daniele Andreini, Responsabile UO TC Cardiovascolare, – è proprio la probabilità pretest di coronaropatia, come confermato anche da due altri lavori, lo “Scot Heart Study” pubblicato su The Lancet e l’“EVINCI Study”, pubblicato su NEJM. In particolare, l’”EVINCI” ha confrontato le diverse metodiche in termini di accuratezza diagnostica, evidenziando una netta superiorità della TC, ma in pazienti con probabilità pretest intermedio-bassa (intorno al 30%). In altre parole, l’importante è stratificare clinicamente il paziente a monte, per decidere quale test impiegare. Oltre all’expertise locale e all’effettiva multimodalità del Centro, dunque, sono decisivi qui l’interazione tra radiologo e cardiologo clinico, e il ruolo di quest’ultimo, perché è il cardiologo che può indirizzare ciascun paziente verso il test più appropriato in base alla sua presentazione clinica. Certo, occorre che il clinico sia preparato a farlo e adeguatamente aggiornato, anche per evitare di prescrivere test in base a preferenze personali o alla consuetudine“.
Riferimenti
- Douglas PS et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1291-300. Vai all’abstract
- SCOT-HEART investigators. Lancet. 2015 Mar 13. pii: S0140-6736(15)60291-4. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60291-4. [Epub ahead of print] Vai all'abstract
- Neglia D et al of EVINCI Study Investigators. Circ Cardiovasc Imaging. 2015 Mar;8(3). pii: e002179.