La gestione ottimale della terapia antiaggregante nei pazienti con stent coronarici da avviare a chirurgia

Il numero di pazienti con stent coronarici sta aumentando in modo significativo e aumenta quindi, proporzionalmente, anche il numero dei portatori di stent che devono sottoporsi a chirurgia. Com’è noto, la terapia antiaggregante può aumentare significativamente il rischio emorragico intraoperatorio in procedure chirurgiche o endoscopiche. D’altra parte, però, l'interruzione prematura della terapia anti-piastrinica, soprattutto se si verifica entro i primi mesi dopo l'impianto, è associata a un più alto rischio di trombosi dello stent, una complicanza temibile che potrebbe avere drammatiche conseguenze cliniche. Un recente documento di consenso fornisce finalmente raccomandazioni pratiche per la gestione perioperatoria della terapia antiaggregante in questa complessa condizione, definendo il rischio trombotico individuale sulla base dei dati clinici e angiografici, e il rischio emorragico intrinseco di ogni intervento chirurgico. Il documento è frutto di una collaborazione intersocietaria, promossa dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE), in collaborazione con la Società dei Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) della Lombardia. L'obiettivo è stato quello di uniformare la gestione della terapia antiaggregante, indirizzando, in modo ragionevole e al meglio delle conoscenze attuali, le scelte terapeutiche per il singolo paziente. Nella maggior parte dei casi, l'aspirina dev’essere continuata nel periodo perioperatorio, mentre la doppia terapia antiaggregante non dovrebbe essere revocata per un intervento chirurgico a basso rischio di sanguinamento. In pazienti selezionati ad alto rischio sia di sanguinamento, sia di eventi ischemici, quando è richiesta la sospensione della terapia antiaggregante orale, dovrebbe essere preso in considerazione il trattamento perioperatorio ev con inibitori della glicoproteina IIb / IIIa a breve durata d'azione. “Il documento di posizione recentemente pubblicato propone finalmente una strategia per la stratificazione del rischio e la gestione perioperatoria della terapia antiaggregante nei pazienti già sottoposti ad angioplastica coronarica con impianto di stent, – commenta Daniela Trabattoni, dell’Unità di Cardiologia Invasiva del Monzino, che ha partecipato alla stesura del documento. – La gestione perioperatoria della terapia antiaggregante è spesso individuale e non necessariamente condivisa tra cardiologi, chirurghi e anestesisti. Le attuali Linee Guida non forniscono protocolli operativi chiari in relazione al rischio trombotico del paziente ed alle diverse tipologie di interventi chirurgici e rimandano, per lo più, a una valutazione dei singoli casi. Il documento di consenso è frutto di un'attività multidisciplinare che ha coinvolto cardiologi clinici, cardiologi interventisti, anestesisti e chirurghi delle principali discipline chirurgiche. Dalla collaborazione interdisciplinare è derivata la definizione di rischio trombotico sulla base di fattori angiografici e clinici e di rischio emorragico dei singoli interventi chirurgici; infine, sulla base del profilo di rischio ischemico ed emorragico, è stato definito e concordato il regime antiaggregante ideale da mantenere nella fase peri-operatoria dei diversi interventi chirurgici”. Fonte: Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, Bramucci E, Castiglioni B, De Servi S, Lettieri C, Lettino M, Piccaluga E, Savonitto S, Trabattoni D, Capodanno D, Buffoli F, Parolari A et al. EuroIntervention 2014;10(1):38-46.