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Percezione del rischio emorragico e doppia antiaggregazione dopo PCI

4 Luglio Lug 2019 0000 2 months ago

Molti medici sottostimano il rischio di sanguinamento proprio nei pazienti ad alto rischio, mentre lo sovrastimano in quelli meno esposti a tale complicanza.


In Medicina, il fattore umano è ancora decisivo, spesso per il meglio, ma non sempre. Quello di curare le persone è un lavoro che può mettere sotto pressione: bisogna prendere decisioni difficili, per esempio quando è richiesto un delicato bilanciamento tra due rischi opposti. Una delle circostanze nelle quali il fattore umano (ovvero la percezione del medico) può stimare per eccesso o per difetto due rischi opposti riguarda il rischio ischemico e quello emorragico alle dimissioni dei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Da tale valutazione dipende la scelta della terapia antiaggregante e della sua durata.

Com’è noto, una breve durata della doppia antiaggregazione piastrinica (SDAPT) si associa a una riduzione delle complicanze emorragiche, ma è meno protettiva nei confronti degli eventi ischemici futuri.

Ora, stando alla letteratura disponibile, il rischio di ischemia e quello di sanguinamento sono in genere sovrastimati dai medici nei pazienti a più basso rischio e, invece, sono sottostimati in quelli ad alto rischio di tali complicanze.

La stratificazione obiettiva del rischio, basata sui bleeding score, è in grado di discriminare il rischio ischemico futuro in modo più sensibile rispetto alla stima del medico, ma solo nei pazienti ad alto rischio. Invece, la valutazione del rischio emorragico appare scarsa sia quando viene calcolata in modo obiettivo sia quando si basa sulla percezione del medico curante.

Che cosa accade se, in questi pazienti, confrontiamo il rischio di sanguinamento percepito dal medico curante con quello calcolato utilizzando i bleeding score? È questa la domanda alla quale ha cercato di rispondere un nuovo studio multicentrico italiano, cui ha partecipato il Monzino, indagando 922 pazienti consecutivi sottoposti a intervento coronarico percutaneo per angina stabile o per infarto miocardico acuto, tratti dal registro Post-PCI, multicentrico, osservazionale e prospettico su 31 ospedali italiani. Obiettivo: ottenere un quadro della pratica clinica real world alla dimissioni, quando non sia nota la presenza di eventi emorragici.

Lo studio, – tra i cui firmatari vi è Daniela Trabattoni, Responsabile UO Cardiologia Interventistica 3 del Monzino, – ha anche valutato in che modo la percezione di un rischio emorragico elevato da parte del medico influenzi la prescrizione della doppia antiaggregazione o, per i pazienti con sindrome coronarica acuta, la scelta dell'inibitore P2Y12 (clopidogrel vs prasugrel o ticagrelor).

Per calcolare il rischio di sanguinamento sono stati utilizzati diversi punteggi di stratificazione del rischio: CRUSADE, per la stratificazione del rischio in pazienti con angina instabile; PARIS, per la valutazione dell’aderenza ai regimi antipiastrinici nei pazienti sottoposti a stent; ACUITY-HORIZON, nei pazienti rivascolarizzati e stentati dopo infarto miocardico acuto; PRECISE-DAPT, per la previsione della complicanza emorragica nei pazienti sottoposti a impianto di stent e successiva doppia antiaggregazione.

I dati confermano che, ovviamente, i medici tengono in considerazione il rischio di sanguinamento quando prescrivono regimi e durata della doppia antiaggregazione. Ma vi è solo una moderata correlazione tra il rischio di sanguinamento percepito e quello calcolato con i bleeding score. Questi ultimi identificano un numero di pazienti due volte più elevato ad alto rischio di sanguinamento rispetto a quello percepito dai medici curanti.

Daniela Trabattoni

Per quanto riguarda l’influenza della percezione del rischio da parte del medico curante sulla prescrizione della doppia antiaggregazione o sulla scelta dell’inibitore P2Y12, lo studio ha evidenziato che i pazienti ai quali i medici attribuivano un alto rischio emorragico (rischio di sanguinamento percepito) avevano più probabilità di ricevere clopidogrel invece di prasugrel o ticagrelor e doppia antiaggregazione di breve durata.


Riferimenti
1. Ferlini M, Rossini R, Trabattoni D et al. Perceived or Calculated Bleeding Risk and Their Relation With Dual Antiplatelet Therapy Duration in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Jun;12(6):e007949. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007949. Epub 2019 May 30.