La gestione terapeutica della fibrillazione atriale nella popolazione generale è fortemente limitata dalla bassa efficacia della terapia farmacologica antiaritmica; in tali pazienti inoltre, l’incidenza globale annua di ictus è del 5% e giunge fino al 15% nei soggetti a più alto profilo di rischio.

Com’è noto, l'isolamento delle vene polmonari (PVI) mediante ablazione transcatetere è la base fondamentale di ogni trattamento non farmacologico della FA. Questa può essere ottenuta mediante l’applicazione punto-a-punto di energia a radiofrequenza; piu’ recentemente, il trattamento mediante cryoballoon è stato assunto ad alternativa paritaria al trattamento con radiofrequenza: esso consiste in un catetere a palllone che porta il tessuto antrale delle vene polmonari a temperature comprese tra -40° e -55° per un tempo di alcuni minuti, consentendo di isolare elettricamente le vene polmonari mediante una lesione ablativa omogenea.

Secondo le linee guida internazionali, nei pazienti con FA a più alto rischio (punteggio CHA2DS2-VASc ≥1), la prevenzione degli eventi tromboembolici dev’essere operata con trattamento anticoagulante. Ma la somministrazione degli antagonisti della vitamina K o dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) può comportare problemi, dall’elevato rischio emorragico alla scarsa compliance e alle frequenti interazioni con altri farmaci e componenti della dieta, che si possono tradurre in un sostanziale undertreatment. Una valida alternativa alla terapia anticoagulante, – come confermano almeno uno studio clinico randomizzato e diversi studi prospettici e di registro, – può essere rappresentata dall’occlusione meccanica percutanea dell’auricola sinistra (LAA), principale fonte di trombi in pazienti con FA non valvolare.

In base a tale razionale, la combinazione di ablazione transcatetere e di occlusione meccanica dell’auricola sinistra può rappresentare una strategia terapeutica preziosa, per i pazienti con FA non valvolare farmaco-resistente con elevato rischio tromboembolico e/o di sanguinamento.

Un nuovo studio del Centro Cardiologico Monzino ha infatti valutato la fattibilità e l'efficacia di tale approccio combinato nei pazienti che condividono le indicazioni all'ablazione con cryoballoon e alla chiusura della LAA. Sono stati trattati 35 pazienti con documentata FA parossistica non valvolare farmaco-resistente o con FA persistente di recente diagnosi (≤ 12 mesi), che abbiano subito eventi tromboembolici nonostante un’appropriata terapia anticoagulante o con storia di importanti sanguinamenti in terapia anticoagulante. “Per la procedura di ablazione è stato scelto il cryoballoon – chiarisce il Dr. Fassini, – perché, sulla base dei dati sperimentali, abbiamo ipotizzato che potrebbe limitare il danno iatrogeno potenziale alle strutture peri-venose prossime alla base dell’auricola sx, rispetto alla convenzionale energia a radiofrequenza”.

La procedura combinata è stata conclusa con successo in tutti i pazienti tranne uno, a prescindere dal tipo di device occlusivo utilizzato. Alla valutazione con ecocardiografia transesofagea, l’end point procedurale è stao ottenuto in tutti i pazienti: occlusione della LAA completa nell’86% dei casi; minimo leak peri-device (<5mm) nel restante 14%. Al controllo TEE successivo, la sigillatura completa dell’auricola sx si evidenziava nel 91% dei casi.

Il tasso di successo della procedura singola di ablazione con cryoballoon a un follow up medio di 2 anni è stato del 71%. In 5/10 pazienti con recidive di aritmia, veniva effettuata una seconda procedura di isolamento vene polmonari (questo gruppo di pazienti era stato trattato con la prima versione del cryoballoon); il tasso effettivo di liberta’ da recidive aritmiche è stato ottenuto nell’84% dei pazienti.

Riferimenti

1. Fassini G, Conti S, Moltrasio M, Maltagliati A, Tundo F, Riva S, Dello Russo A, Casella M, Majocchi B, Zucchetti M, Russo E, Marino V, Pepi M, Tondo C. Concomitant cryoballoon ablation and percutaneous closure of left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Europace. 2016 Jul 11. pii: euw007. [Epub ahead of print] Vai all'abstract