La Risonanza Magnetica cardiaca è ormai la metodica di riferimento per la diagnosi di miocardite, in quanto permette di caratterizzare in dettaglio il tessuto miocardico, consentendo quindi di identificare processi infiammatori miocardici acuti e cronici. Ciò è reso possibile anche grazie alla recente introduzione delle tecniche di mapping, che hanno aumentato notevolmente la sensibilità diagnostica della RM nel rilevare un coinvolgimento cardiaco occulto.

L’infezione da SARS-CoV-2 è una grave sindrome prevalentemente respiratoria, ma diversi studi hanno evidenziato una correlazione tra COVID-19 e un danno miocardico diretto. Un interessante caso descritto dal Centro Cardiologico Monzino – una delle rare documentazioni di miocardite cronica da COVID-19 rilevata mediante RM cardiaca e dimostrazione tramite biopsia di presenza di SARS-CoV-2 dentro le cellule cardiache, – dimostra, una volta di più, il ruolo della Risonanza Magnetica con sequenze di caratterizzazione tissutale nel rilevare processi miocarditici.

Un uomo di 59 anni è giunto presso il Monzino con dispnea ingravescente, senza lesioni polmonari né versamento pleurico, negativo al tampone nasofaringeo per la presenza del genoma SARS-CoV-2, ma con test sierico per IgG SARS-CoV-2, indicativo di una precedente infezione da Covid-19. I test ematologici mostravano livelli di troponina cardiaca ad alta sensibilità ai limiti superiori di norma. All’esame Rx, il paziente non presentava segni di lesioni polmonari né di versamento pleurico.

L'ecocardiografia transtoracica con analisi dello strain evidenziava moderata dilatazione del ventricolo sinistro con lieve ipertrofia a livello settale, ipocinesia diffusa, più evidente alle pareti settali e inferiori, e frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) lievemente ridotta. La Risonanza Magnetica confermava queste osservazioni e, complessivamente, mostrava un quadro di caratterizzazione tissutale suggestivo di miocardite acuta/subacuta.

Considerando lo stato clinico del paziente e il quadro di esteso danno miocardico alla RM cardiaca, si procedeva quindi a una procedura invasiva per la raccolta di campioni bioptici endomiocardici sul lato destro del setto interventricolare medio-basale, e le successive analisi istologiche e molecolari sui campioni bioptici sono state eseguite dal Dipartimento di Scienze Cardio-toraciche, Vascolari e Sanità pubblica dell’Università di Padova. All'analisi istologica, si sono documentati reperti tipici di miocardite cronica attiva, all’analisi molecolare con PCR è stata riscontrata la presenza di genoma di SARS- CoV-2, mentre mediante la tecnica di ibridazione in situ è stato possibile visualizzare direttamente il virus all’interno delle cellule endoteliali, suggerendo quindi l’ipotesi di danno miocardico mediato dal coinvolgimento vascolare.

Questo caso rappresenta una delle poche evidenze di danno miocardico correlato a SARS-CoV-2 confermato da riscontro diretto della presenza intracellulare del virus alla biopsia, e sottolinea il ruolo della Risonanza Magnetica cardiaca con sequenze di caratterizzazione tissutale nel rilevare lesioni miocardiche acute e subacute. Ciò è particolarmente significativo per i pazienti che abbiano contratto l’infezione da COVID-19, specie con rialzo degli enzimi miocardici, nei quali la Risonanza Magnetica cardiaca può avere un importante ruolo prognostico.

Riferimenti

1. Baggiano A, Rizzo S, Basso C, Pontone G. A patient with rapid worsening dyspnoea during Covid-19 pandemic. European Heart Journal, December 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa988.

Didascalia immagine in alto

A: Rx torace. Assenti lesioni polmonari e versamento pleurico. – B-C: Ecocardiogramma transtoracico con strain analysis. Dilatazione moderata VS, ipocinesia diffusa e LVEF 42%. – D: RM cardiaca. Moderata dilatazione VS con ispessimento del setto inferiore medio. – E: RM immagini T2 pesate. Maggiore intensità del segnale a livello del setto basale e medio. – F: RM sequenze tardive. Enhancement intramiocardico a livello di setto basale e parete inferolaterale. – G: RM T1 mapping nativo. Valori di T1 notevolmente aumentati, tra 1150 e 1300 ms. – H: RM T2 mapping. Valori aumentati a livello settale e a livello della parete laterale basale, fino a valori di 65-70 ms. – I. RM. Volume extracellulare notevolmente aumentato, tra il 35% e il 50%. – J-M. Esame istologico. Lieve aumento del diametro dei cardiomiociti, con alcuni aloni perinucleari e nuclei dismetrici e dismorfici; edema interstiziale con aggregati linfocitici, necrosi miocitaria e aree focali di fibrosi. ­– N: Ibridazione in situ per SARS-CoV-2. Presenza del virus nelle cellule endoteliali (freccia rossa).