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Valore predittivo dell'ecocardiografia transtoracica preoperatoria 2D e 3D nella riparazione della valvola mitrale

Un nuovo studio del Monzino evidenzia che una valutazione preoperatoria completa, con eco 2D e 3D transtoracica, può facilitare la scelta del timing chirurgico identificando i fattori predittivi di un follow up a lungo termine più favorevole della procedura.

13 Novembre Nov 2020 0000 14 days ago

Il prolasso mitralico, che consiste in un’alterazione di tutta l’architettura tissutale della valvola, è una delle più frequenti cause di insufficienza mitralica severa, correggibile chirurgicamente. Dal punto di vista funzionale, il rigurgito mitralico determina un aumento del precarico e una paradossa riduzione del postcarico del ventricolo sinistro e può indurre deterioramento della funzione ventricolare con riduzione della frazione d’eiezione.

La diagnosi, com’è noto, si basa principalmente sulla valutazione ecocardiografica, indispensabile nella definizione dell’eziologia e della gravità della malattia. In particolare, l’ecocardiografia tridimensionale (3D) si è dimostrata superiore alla metodica bidimensionale nell’identificazione dei diversi tipi di lesione, soprattutto di quelle complesse.

La gestione "ideale" del rigurgito mitralico grave nel prolasso valvolare è ancora dibattuta. Per prevenire la disfunzione irreversibile del ventricolo sinistro, che può verificarsi nonostante un ventricolo apparentemente "normale" con frazione di eiezione conservata, la chirurgia riparativa è raccomandata, come intervento di prima scelta, prima che si sviluppino i sintomi e la disfunzione ventricolare sinistra. Questa strategia non solo evita la comparsa dei sintomi, ma consente anche un rimodellamento favorevole del cuore sinistro. In particolare, la riparazione della valvola in alternativa alla sua sostituzione garantisce ottimi risultati nel breve e nel medio-lungo termine. Si tratta di un intervento eseguibile nella stragrande maggioranza dei pazienti, con una mortalità operatoria e una prognosi a distanza decisamente migliori rispetto alla sostituzione protesica, sia essa con valvola biologica o meccanica. Il tipo di ricostruzione dell’apparato valvolare mitralico e il suo grado di complessità è in relazione alla tipologia della lesione valvolare e del conseguente rigurgito e va pianificato attentamente in base alle evidenze ecocardiografiche.

La scelta del timing chirurgico

Quale sia il giusto timing d’intervento resta però ancora non del tutto chiarito, poiché vi sono diversi parametri da prendere in considerazione per decidere il momento in cui intervenire: gravità dell’insufficienza, classe NYHA e condizioni funzionali del paziente, presenza di fibrillazione atriale, ecc. Anche qui, l’indagine ecocardiografica è essenziale nella determinazione del timing chirurgico, poiché è in grado di evidenziare le caratteristiche anatomiche della valvola e la funzionalità del ventricolo sinistro.

Un nuovo studio1 – condotto dall'Unità di Ecocardiografia del Monzino, diretta da Gloria Tamborini, del Dipartimento di Imaging Cardiovascolare (Direttore Gianluca Pontone), insieme a Enrico Gianluca Caiani professore associato presso il Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria del Politecnico di Milano, – ha cercato di identificare i parametri preoperatori predittivi di rigurgito mitralico residuo e di rimodellamento favorevole precoce e a lungo termine dopo la riparazione del prolasso della valvola mitrale.

Lo studio ha incluso 295 pazienti, valutati con ecocardiografia transtoracica 2D e 3D entro 1 mese prima dell'intervento, e a 6 mesi e a 3 anni dopo l’intervento, Il prolasso valvolare e le necessarie procedure chirurgiche riparative sono stati classificati, mediante 3DTTE, rispettivamente come semplici o complesse. I volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro (VS), la frazione di eiezione e lo stroke volume del VS e il volume atriale sinistro sono stati ricavati con l’ecocardio 2D, mentre la pressione sistolica dell'arteria polmonare è stata calcolata mediante eco-Doppler. I parametri delle eco preoperatorie sono stati poi confrontati con i valori post-operatori a 6 mesi e a 3 anni. La valutazione ecocardiografica del prolasso della valvola mitrale è stata confrontata con l'ispezione anatomica della valvola eseguita dal chirurgo.

I RISULTATI DELLO STUDIO MOSTRANO CHE:

  • l’ecocardiografia transtoracica 3D può facilitare la valutazione della morfologia della valvola mitrale in pazienti con prolasso valvolare sottoposti a riparazione chirurgica;
  • una valutazione completa 2D e 3D consente di discriminare le lesioni semplici rispetto a quelle complesse e di facilitare così la scelta del chirurgo, orientando la tempistica corretta dell'intervento e individuando i casi con una probabilità inferiore di riparazione duratura della valvola, evitando il ricorso all’eco-transesofagea invasiva.

In altre parole, l’ecocardiografia transtoracica 2D e 3D preoperatoria si è dimostrata in grado di facilitare la previsione della complessità chirurgica come pure i risultati in termini di recidiva del rigurgito mitralico e di rimodellamento cardiaco.


I nostri dati supportano il ruolo dell’ecocardiografia 3D transtoracica non solo nei pazienti in cui l'indicazione chirurgica è evidente, ma anche nel follow-up preoperatorio di pazienti senza indicazione chirurgica, nei quali gli esami seriali sono molto utili per determinare il corretto timing chirurgico.

Gloria Tamborini

NELLA FIGURA IN ALTO1

A sinistra: esempio di prolasso semplice della mitrale

(A) Ricostruzione 3D: prolasso, con rotture cordali multiple (freccia), ma localizzate in una porzione isolata del lembo posteriore.

(B) Eco 2D apicale transtoracico a 4 camere: grave rigurgito mitralico.

(C, D) Eco 2D apicale transtoracica a 4 camere: follow-up a 6 mesi (C) e a 3 anni (D), con rigurgito mitralico trascurabile dopo un intervento chirurgico semplice.

A destra: esempio di prolasso complesso

(A) Ricostruzione 3D: prolasso (frecce) che coinvolge più parti della valvola ed entrambi i lembi

(B) Eco 2D parasternale transtoracica: grave rigurgito con jet centrale.

(C, D) Eco 2D in asse lungo parasternale: follow-up a 6 mesi (C) e a 3 anni (D), con rigurgito mitralico da lieve a moderato dopo un intervento chirurgico complesso.


Riferimenti
1. Tamborini G, Mantegazza V, Penso M, Muratori M, Fusini L, Ghulam Ali S, Cefalù C, Italiano G, Volpato V, Gripari P, Caiani EG, Zanobini M, Pepi M. Predictive Value of Pre-Operative 2D and 3D Transthoracic Echocardiography in Patients Undergoing Mitral Valve Repair: Long Term Follow Up of Mitral Valve Regurgitation Recurrence and Heart Chamber Remodeling.. 2020 Oct 20;7(4):E46.