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L’utilità clinica della FFR-CT è influenzata dall’età?

Un nuovo studio internazionale, al quale ha partecipato il Monzino, ha analizzato i dati del Registro ADVANCE per valutare l'impatto di questa metodica non invasiva sul processo decisionale in pazienti anziani con sospetta malattia coronarica e stenosi documentata alla TC.

13 Novembre Nov 2020 0000 14 days ago
  • Pontone Preferita

    Gianluca Pontone

    RESPONSABILE Unità Operativa RM cardiovascolare

    STAFF MEMBER Unità Operativa Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso e Cardiologia Clinica

In caso di sospetta malattia coronarica, le più recenti linee guida raccomandano di decidere se e quale trattamento adottare (terapia medica, angioplastica o by-pass coronarico) dopo aver valutato non solo l’anatomia di una stenosi causata da una placca aterosclerotica, ma anche il suo significato funzionale, cioè l'effettiva entità della limitazione del flusso sanguigno coronarico determinata da tale lesione.

La riserva frazionale di flusso (fractional flow reserve, FFR), ovvero la frazione di flusso coronarico preservata nonostante la lesione, è un parametro che permette di conoscere il significato funzionale di una lesione coronarica. La misurazione della FFR viene generalmente eseguita in modo invasivo, utilizzando un catetere sotto angiografia coronarica. Numerosi studi hanno però da tempo dimostrato che è possibile valutare la FFR anche in modo non invasivo, mediante TC (FFRCT). Per i pazienti in cui la valutazione indichi un rischio intermedio di coronaropatia ostruttiva, la FFRCT può migliorare il triage in vista della coronarografia invasiva e la decisione clinica, riducendo nel contempo i costi sanitari relativi. È quella che è stata definita “una seconda luna di miele CT-based tra anatomia e fisiologia nella diagnosi e nel trattamento della cardiopatia ischemica”.1

Al Centro Cardiologico Monzino, la FFR-CT è disponibile da cinque anni per uso routinario nella pratica clinica.

L’utilizzo di una procedura diagnostica non invasiva, quale la TC più FFRCT per identificare le lesioni coronariche che necessitano di rivascolarizzazione dovrebbe essere particolarmente utile nei pazienti anziani, per i quali l’intervento percutaneo può essere gravato da fattori concorrenti di rischio, inclusi sanguinamento, restenosi e ictus. D'altra parte, accuratezza, sensibilità e specificità della FFRCT sembrano rimanere ottimali anche nel caso di calcificazioni coronariche importanti, sovente presenti negli anziani.

Tuttavia, fino a ieri, i dati sull'impatto della FFRCT in base all'età del paziente sul processo decisionale, sulla coronarografia a valle, sugli eventi avversi cardiovascolari maggiori e sulla rivascolarizzazione erano limitati.

L'utilità clinica della FFRCT può essere influenzata dall'età?

Un nuovo studio osservazionale internazionale in aperto,2 al quale ha partecipato il Dipartimento di Imaging cardiovascolare del Monzino, diretto da Gianluca Pontone, ha provato a colmare questa lacuna, utilizzando i dati del Registro ADVANCE (Assessing Diagnostic Value of Non-invasive FFRCT in Coronary Care) – un registro internazionale multicentrico disegnato per valutare l'utilità clinica nel mondo reale della FFRCT e il suo impatto sugli outcome in pazienti clinicamente stabili con sospetta malattia coronarica (CAD) e stenosi documentata alla TC di almeno il 30%, – e i relativi dati a 1 anno. Il Monzino aveva a suo tempo partecipato al Registro ADVANCE arruolando pazienti fin da marzo 2016.

Gli Autori si sono basati sull'ipotesi che l'utilità clinica e l'aderenza alla FFRCT siano indipendenti dall'età. Per dimostrare tale ipotesi, hanno confrontato per la prima volta l'impatto dell'angioTC coronarica e della FFRCT sul processo di decisione clinica e sugli outcome clinici in base all'età, esaminando in primo luogo la gestione del paziente guidata solo dai risultati della TC (che riflette la pratica locale), e in secondo luogo, un piano di trattamento (PCI, CABG o terapia medica) basato sui risultati combinati di angioTC e FFRCT.

Considerato che l'età media dei pazienti nel registro ADVANCE era vicina a 65 anni, i pazienti inclusi nel registro sono stati stratificati per età in due gruppi, ≥65 o <65 anni. Come cut-off di positività per la FFRCT è stata considerata una soglia di ≤ 0,8.

La FFRCT è stata calcolata in 1.849 soggetti (40,6%) under 65 anni e 2.704 (59,4%) over 65. Sul totale di 4.553 pazienti, gli Autori hanno evidenziato che una FFRCT negativa è associata a bassi tassi a un anno di coronarografie a valle, di eventi cardiovascolari maggiori e di rivascolarizzazioni in entrambi i gruppi di età, nonostante la maggiore incidenza di CAD anatomica ostruttiva nei pazienti over 65.

Un promettente strumento non invasivo per la decisione clinica

È importante sottolineare che la maggior parte dei pazienti con FFRCT negativa, indipendentemente dall'età, era stata gestita con la sola terapia medica, con un basso tasso di coronarografie invasive effettuate. Con l'aumentare dell'età, la decisione di procedere con una strategia invasiva per la valutazione della CAD si basa su un'analisi rischio-beneficio. E i risultati di questo studio mostrano un basso rischio di eventi cardiovascolari maggiori o di necessità di nuova rivascolarizzazione nei pazienti di età superiore a 65 anni con FFRCT> 0,80 gestiti con la sola terapia medica.

"Indagare il ruolo della FFRCT in base all'età, come noi abbiamo fatto per la prima volta, è importante, – spiega Gianluca Pontone, – perché l’angioTC è tradizionalmente utilizzata nelle popolazioni a rischio basso-intermedio, che sono in genere più giovani. In una popolazione più anziana, ad alto rischio, con maggiori comorbilità e una maggiore calcificazione,

Gianluca Pontone, Direttore Dipartimento Imaging cardiovascolare del Monzino.

l’angioTC è meno validata ed esiste la preoccupazione che in questi pazienti la metodica sia meno specifica".

"In questo studio su 4.553 pazienti con il 59% di individui di età superiore ai 65 anni, nonostante la maggiore incidenza di lesioni coronariche ostruttive a livello anatomico nei pazienti over 65, abbiamo evidenziato che, con una FFRCT > 0,80 (vale a dire con una ostruzione coronarica funzionalmente non rilevante), il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori come pure di nuova rivascolarizzazione non è significativamente diverso tra pazienti under 65 e pazienti anziani. I risultati mostrano cioè, che l'utilità della FFRCT per la decisione clinica e l’outcome rimane costante indipendentemente dall'età".


Riferimenti
1. Pontone G. Anatomy and physiology in ischaemic heart disease: a second honeymoon? Eur Heart J 2016;37(15):1228–1231.
2. Anastasius M, Maggiore P, Pontone G et al. The clinical utility of FFR CT stratified by age. J Cardiovasc Comput Tomogr 2020;S1934-5925(20)30414-7.