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L’imaging cardiaco al tempo del COVID-19

Nuove raccomandazioni delle Società scientifiche su come gestire l’imaging cardiovascolare proteggendo i pazienti e il personale sanitario. Le procedure adottate al Monzino.

31 Marzo Mar 2020 0000 one month ago
  • Pontone 2

    Gianluca Pontone

    RESPONSABILE Unità Operativa RM cardiovascolare

    STAFF MEMBER Unità Operativa Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso e Cardiologia Clinica

La pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19) sta mettendo a dura prova i sistemi sanitari di tutto il mondo, mettendo sotto stress la maggior parte degli ospedali, inclusi i dipartimenti di Cardiologia e di imaging cardiaco, a causa della temporanea carenza di personale esperto (per malattia o riassegnazione in aree prioritarie, come le unità di terapia intensiva) e del rischio di trasmissione peri-procedurale del SARS-CoV-2 tra pazienti e personale sanitario.

Poiché la sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus-2 (SARS-CoV-2) è trasmessa da persona a persona per via aerea, infatti, tutti gli operatori di imaging (e in particolare gli ecocardiografisti), che sono in stretto contatto con i pazienti, sono esposti a un rischio elevato di contagio. Anche tutte le apparecchiature mediche a contatto con i pazienti hanno il potenziale per veicolare il virus. Senza contare il rischio rappresentato dalle situazioni nelle quali può generarsi aerosol (a questo proposito, l’OMS ha di recente diffuso un promemoria1).

Per ridurre il rischio di trasmissione da paziente a paziente, da paziente a operatore, e da operatore a paziente, le indicazioni per qualsiasi test di imaging cardiaco dovranno dunque essere attentamente valutate e andranno eseguiti solo quei test considerati essenziali per la cura del paziente.

Le raccomandazioni di EACVI e SCCT

È questa la ragione per la quale la European Association of CardioVascular Imaging (EACVI)2 e la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT)3 hanno rilasciato una serie di raccomandazioni, – alla cui stesura hanno partecipato esperti di tutto il mondo, tra i quali il Coordinatore dell’Area Imaging cardiovascolare del Monzino, Gianluca Pontone, – per affrontate al meglio le sfide poste dalla pandemia, fornendo indicazioni specifiche su quando e come eseguire tali procedure diagnostiche durante la pandemia in modo da salvaguardare la sicurezza del paziente e del personale.

Per ridurre al minimo il rischio di un'ulteriore diffusione della malattia è, infatti, molto importante che ogni test di imaging cardiaco sia eseguito in modo appropriato. Anche nei pazienti senza sintomi o segni di COVID-19 ma con patologie cardiache note o acute, – si legge, per esempio, nelle raccomandazioni EACVI, – le indicazioni e le procedure devono essere modificate in ragione della pandemia e bilanciate in una attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Ciò vale per l’ecocardiografia, ma anche per la TAC e la RM, che possono avere un potenziale significativo di contagio del personale e dei pazienti, non solo durante il trasporto, ma anche a causa di contaminazione diretta durante l’esecuzione del test. Così, – si legge per esempio nelle raccomandazioni SCCT, – tutti i test elettivi che possono essere rinviati in modo sicuro dovrebbero esserlo, per ridurre al minimo il rischio di esposizione a pazienti e personale.


QUALI PROCEDURE SONO ADOTTATE AL MONZINO?

Risponde il Coordinatore dell’Area Imaging, Gianluca Pontone

Triage

Nei nostro ospedale, sottoponiamo a triage tutti coloro che accedono alla struttura, sia i pazienti, sia gli operatori. Il triage consiste nella ricerca dei sintomi principali, febbre, tosse e dispnea, inclusa la rilevazione della saturazione di ossigeno (consideriamo una saturazione <90% un segno di presunta insufficienza respiratoria).

Sulla base di questo pre-triage, chi è del tutto asintomatico può senz’altro accedere alle visite e ai test, in un percorso protetto. Chi ha febbre, ma non sintomi respiratori viene rimandato a casa in quarantena per due settimane, prima di essere riammesso alla struttura. Chi, invece, presenta l’intero corteo di sintomi viene avviato a un approfondimento diagnostico, che comprende un tampone faringeo e un test di imaging toracico (nella nostra esperienza, utilizziamo preferibilmente la TAC piuttosto che l’Rx, perché ha dimostrato una sensibilità elevatissima4).

Non dobbiamo dimenticare che la nostra attività di imaging è attualmente focalizzata sul distinguere le condizioni legate alla polmonite da quelle legate alle patologie cardiovascolari, e i due scenari sono sempre più di frequente sovrapposti e possono coesistere nello stesso paziente. In pazienti che accedono al Monzino per problemi di natura cardiovascolare, stiamo osservando sempre più spesso la compresenza di polmonite, anche in assenza di sintomi respiratori”.

Percorsi TAC

Al Monzino, poiché disponiamo di due apparecchiature TAC di ultima generazione, siamo stati in grado di creare due percorsi distinti, dedicando uno scanner ai pazienti negativi al pre-triage e l’altro ai pazienti con sospetta o confermata infezione da COVID-19. Con due differenti protocolli di protezione: guanti e mascherine per pazienti e operatori, nel primo, e guanti, camici impermeabili, mascherine e occhiali protettivi per gli operatori, nel secondo, con una speciale attenzione nella gestione di pazienti in cui si possa generare aerosol.4

Inoltre, in entrambi gli scanner, procediamo alla sanificazione dell’apparecchiatura e dell’ambiente al termine di ogni test, poiché non si può escludere una possibile infezione nemmeno nei casi asintomatici). È chiaro che ciò ha un pesante impatto organizzativo, ma ovviamente è una prassi a cui non possiamo sottrarci”.

Procedure con i pazienti critici

Per quanto riguarda i pazienti cardiologici che accedono in emergenza alla nostra struttura, nel caso sia in atto un infarto miocardico acuto con sopralivellamento del tratto ST (STEMI), eseguiamo il tampone faringeo per la ricerca del COVID-19, ma avviamo in ogni caso il paziente al laboratorio di Emodinamica senza attendere il risultato del tampone stesso.

Invece, nei pazienti con sindromi coronarica acute al di fuori dello STEMI in condizioni stabili eseguiamo il tampone e, in attesa dei risultati, sottoponiamo il paziente a TAC toracica per rule out di polmonite interstiziale. In considerazione del fatto che in questo periodo stiamo osservando una prevalenza superiore rispetto allo stesso periodo dell’anno scorso di infarti miocardici senza ostruzioni coronariche significative (MINOCA), in casi selezionati stiamo utilizzando la TAC in una sorta di triple rule out per l’esclusione concomitante di polmonite interstiziale, malattia coronarica e miocardite nel caso le coronarie risultino indenni da patologia. Ciò perché in caso di sospetta positività al COVID-19, la successiva sanificazione della TAC è meno problematica rispetto alla RM, metodica questa di riferimento per la diagnosi delle miocarditi.


Riferimenti
1. WHO. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. Scientific brief. March 27th 2020. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
2. Edvardsen T, Skulstad H, Cosyns B, Pontone G, Westwood M et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging:
EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. EHJCI (In press)
3. Choi AD, Abbara S, Branch KR, Feuchtner GM, Ghoshhajra B, Nieman K, Pontone G, Villines TC, Williams MC, Blankstein R, Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidance for Use of Cardiac Computed Tomography Amidst the COVID-19 Pandemic, JCCT. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2020.03.002.
4. Tao A et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiolog, 200642 2020 Feb 26[Online ahead of print].