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Ripetere o non ripetere a 6 mesi la RM nei pazienti con miocardite acuta?

La risposta è affermativa, secondo un ampio studio multicentrico a cui ha partecipato il Monzino.

20 Novembre Nov 2019 0010 23 days ago
  • Pontone Preferita Doctor

    Gianluca Pontone

    RESPONSABILE Unità Operativa RM cardiovascolare

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

La risonanza magnetica cardiaca (RMC) è ampiamente utilizzata per confermare la diagnosi di miocardite acuta (acute myocarditis, AM)). Il test viene spesso ripetuto dopo 6 mesi, per valutare l'evoluzione dell’interessamento miocardico. Tuttavia, fino a ieri, vi erano ancora pochi dati sul ruolo clinico e sul significato di questo approccio con ripetizione del test dopo l'insorgenza dei sintomi, e il ruolo clinico e prognostico della RM a 6 mesi era ancora sconosciuto.

Il late gadolinium enhancement (LGE) è generalmente considerata un marker di danno miocardico irreversibile nell'infarto del miocardio e nella cardiomiopatia. In una percentuale non trascurabile di pazienti, la RM a 6 mesi mostra una completa scomparsa del LGE. Ciò potrebbe suggerire che, nei pazienti con miocardite acuta, il LGE non sia necessariamente un marker di fibrosi miocardica, ma possa essere associato a infiammazione acuta: per questo scompare dopo alcuni mesi in un numero significativo di pazienti. Ed ecco perché, nell'evoluzione dei segni RM di danno miocardico, il suo significato clinico e prognostico può essere imprevedibile in acuto.

Un nuovo studio multicentrico, – condotto dal Cardiac Magnetic Resonance Working Group della SIC (Società Italiana di Cardiologia), coordinato dal Dr Giovanni Aquaro (Pisa) e che ha visto coinvolto il Centro Cardiologico Monzino, – si è quindi proposto di:

  • valutare l'evoluzione delle anomalie del tessuto miocardico nei pazienti con miocardite acuta e frazione d’eiezione conservata, eseguendo una risonanza entro la prima settimana dalla comparsa dei sintomi (RMC-I) e ripetendo il test dopo 6 mesi (RMC-II);
  • valutare le implicazioni cliniche e prognostiche della ripetizione della risonanza a 6 mesi nello specifico della miocardite acuta.

Lo studio è stato condotto in un sottogruppo di 187 pazienti del registro ITAMY (ITAlian study in MYocarditis), con un follow-up clinico mediano di 7 anni.

Significato prognostico del LGE e dell'edema

È stato osservato che, alla prima RM, l'edema miocardico era presente in tutti i pazienti e persisteva nel 16% alla seconda risonanza 6 mesi dopo. Alla RMC-II, l'11% dei pazienti presentava un completo riassorbimento dell’edema, mentre il 16% dei pazienti mostrava ancora edema con LGE e il 73% presentava LGE, ma senza edema. Il LGE è scomparso completamente nel 10% dei pazienti, il numero di segmenti LGE è diminuito nel 46%, è rimasto invariato nel 31% ed è aumentato nel 14%.


Pazienti con miocardite acuta. Confronto tra RM entro la prima settimana dall'insorgenza dei sintomi (RMC-I) e dopo 6 mesi (RMC-II). Sono stati osservate 3 diverse presentazioni: 1) RM in alto: completa assenza di edema e miglioramento del LGE; 2) RM al centro: presenza di edema (frecce blu) e di LGE (frecce rosse); e 3) RM in basso: LGE senza edema. Le curve di sopravvivenza (A destra) mostrano che i pazienti con LGE, ma senza edema alla CMR-II hanno una prognosi peggiore di quelli con edema e LGE e di quelli con guarigione completa da edema e LGE.

Gli Autori hanno quindi concluso che la presenza di LGE nella fase acuta della MA non significa di per sé che si sia instaurata fibrosi in presenza di edema; il segno può scomparire durante il follow-up in una percentuale significativa di pazienti. Pertanto, la RM deve essere ripetuta in tutti i pazienti a 6 mesi dall'insorgenza dei sintomi, proprio per valutare l'evoluzione dei segni di miocardite.

La presenza di LGE senza edema 6 mesi dopo i sintomi è associata a una prognosi peggiore, in particolare quando coinvolge lo strato intra-settale. La presenza di LGE senza edema potrebbe rappresentare una fibrosi stabile, mentre la persistenza dell'edema, riscontrata in circa un terzo dei pazienti, è un marker di infiammazione attiva e potrebbe anche essere associata a eventuale successivo recupero.

Nei pazienti con miocardite acuta, il confronto delle immagini RM dopo 6 mesi con quelle ottenute durante la prima settimana dopo l'insorgenza dei sintomi consente di valutare l'evoluzione dell'edema miocardico. In alcuni pazienti, il LGE scompare durante questo intervallo di tempo, indicando che la sua comparsa precoce non implica di per sé un danno miocardico irreversibile. La persistenza di LGE senza edema, in particolare nella porzione centrale del setto interventricolare, è invece associata ad eventi cardiaci avversi. Studi futuri dovrebbero caratterizzare l'evoluzione e il valore prognostico delle mappe T1 e T2 del volume extracellulare (che costituisce un marker surrogato di fibrosi) nei pazienti con miocardite acuta.

Gianluca Pontone, Resp. UO RM del Monzino

Riferimenti

1. Aquaro GD, Habtemicael YG, Pontone G et al. Prognostic value of repeating Cardiac Magnetic Resonance in patients with acute myocarditis. JACC 2019;74 (20): 2439-2448.