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L’angio TC come test di primo livello per un sottogruppo di pazienti anginosi con sospetta malattia coronarica

Da una pooled analysis su oltre 5mila pazienti, la massima accuratezza si ha con una probabilità pre-test di CAD da 7% a 67%.

15 Ottobre Ott 2019 0000 one month ago
  • Andreini E TC

    Daniele Andreini

    RESPONSABILE Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Monzino Women , Unità Operativa RM cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

L'angioTC coronarica è un'alternativa non invasiva all'angiografia coronarica in grado di escludere la presenza d malattia coronarica (CAD) con un ampio margine di certezza. Al momento, però, non è chiaro in quali sottogruppi di pazienti questa metodica garantisca le più alte performance diagnostiche.

Ottimizzare l'uso dei test di imaging in pazienti con sospetta malattia coronarica è cruciale, dal momento che circa due terzi delle coronarografie invasive eseguite in Europa e negli USA sono negative per lesioni ostruttive, con inutile aggravio sui costi sanitari e disagi per i pazienti.

Contrariamente alle recenti linee guida del NIH, la Società Europea di Cardiologia raccomanda di non considerare la TC in tutti i pazienti con angina, tipica o atipica, ma solo in quelli con una probabilità pre-test di CAD del 15-50%, dedotta da informazioni anamnestiche quali genere, età e tipo di dolore toracico.

Per definire il contesto clinico nel quale la TC abbia la più elevata capacità di diagnosticare o escludere una CAD, è stato costituito un consorzio (COME-CCT, Collaborative Meta-Analysis of Cardiac CT), cui ha partecipato l'UO TC cardiovascolare del Monzino, Responsabile il Prof. Daniele Andreini. I dati, recentemente pubblicati, puntano ad aiutare i clinici a identificare quei pazienti con dolore toracico stabile per i quali l’angio TC sia da preferirsi, come test di prima linea.

La pooled analysis dei dati di 65 studi, per un totale di 5.332 pazienti, ha evidenziato che, nei pazienti con probabilità pre-test da 7% a 67%, l’angio TC coronarica è stata in grado di stratificarli accuratamente in:

  • soggetti con probabilità post-test di malattia inferiore al 15%, nei quali dunque si dovrebbero prendere in considerazione altre cause per il dolore toracico;
  • soggetti con probabilità post-test superiore a 50%, nei quali sono invece raccomandati ulteriori test anche invasivi.

Prestazioni dell'angio TC nella diagnosi di coronaropatia ostruttiva in funzione della probabilità pre-test. (1)

Stando ai risultati, secondo un modello no-treat/treat, sono dunque i pazienti compresi in un intervallo di probabilità clinica da bassa a intermedia a trarre i maggiori benefici dalla TC coronarica per escludere o confermare la malattia. Naturalmente, l’apparecchiatura può fare la differenza, poiché gli scanner > 64 detettori si dimostrano empiricamente più sensibili e specifici rispetto a quelli meno avanzati. Le prestazioni non risultano essere influenzate dal tipo di angina pectoris, sono lievemente più alte negli uomini e più basse nei pazienti over 75..

Sono stati proposti criteri per garantire un uso razionale della TC coronarica. Lo studio basato sul consorzio COME-CCT potrà aiutare a perfezionare tali criteri, consentendo di definire individualmente l'adeguatezza dell’indicazione alla TC in base alla probabilità clinica pre-test di ciascun paziente. In particolare, la probabilità di trovare una CAD ostruttiva con una TC (e quindi anche la probabilità di dover ricorrere a un successivo test invasivo) aumenta con l’aumentare della probabilità pre-test. Così, si dovrebbe essere cauti nell'utilizzare la TC in pazienti con una probabilità pre-test superiore al 67%, poiché il valore predittivo negativo scende al di sotto dell'85%

Il principale punto di forza della TC coronarica è il suo elevato valore predittivo negativo e questo è supportato dai nostri risultati, che dimostrano che la TC può rilevare CAD sia ostruttive sia non ostruttive e che, quindi, costituisce una modalità di imaging che può rendere più efficiente la gestione dei pazienti e può anche diminuire i costi, riducendo l'alta percentuale di negatività nelle angiografie coronariche invasive eseguite ogni anno.

Daniele Andreini

Riferimenti
1. Haase R, Schlattmann P, Gueret P, Andreini D, Pontone G et al. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019;365:l1945 | doi: 10.1136/bmj.l1945.