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Sospetta sindrome coronarica: verso una diagnosi non invasiva di precisione

16 Luglio Lug 2019 0000 4 months ago
  • Pontone Preferita Doctor

    Gianluca Pontone

    RESPONSABILE Unità Operativa RM cardiovascolare

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

  • Baggiano

    Andrea Baggiano

    STAFF MEMBER Ecocardiografia, Unità Operativa Radiologia e TAC Cardiovascolare, Unità Operativa RM cardiovascolare, Unità Operativa Scompenso, Cardiologia Clinica e Cardiologia Riabilitativa

Continua l’arruolamento del PRECISE Trial, un grande studio multicentrico a cui partecipa il Monzino, per la valutazione ottimale del paziente con dolore toracico stabile.


Il primo obiettivo di qualsiasi strategia per la gestione ottimale dei pazienti con dolore toracico stabile e sospetta malattia coronarica è una determinazione precisa del rischio di ciascun paziente. Ma, nonostante l’elevata incidenza dell’angina stabile e la vasta letteratura scientifica sull'efficacia delle diverse strategie diagnostiche, nessuna di esse può contare su un ampio consenso. Così, i medici che devono scegliere l'approccio da utilizzare per i propri pazienti sono per così dire “presi in mezzo”, nell’impossibilità di risolvere le controversie che hanno caratterizzato quest'area della medicina cardiovascolare per decenni.

Per i pazienti in cui la valutazione indichi un rischio intermedio di coronaropatia ostruttiva, i dati osservazionali suggeriscono già che la TC cardiaca con fractional flow reserve (FFR-CT) può migliorare il triage in vista della coronarografia invasiva, riducendo nel contempo i costi sanitari relativi. Ciò che mancava, fino a ieri, era uno studio clinico pragmatico randomizzato di ampiezza adeguata, che confrontasse i risultati clinici delle strategie diagnostiche raccomandate dalle Linee guida (e abitualmente in uso nella pratica clinica corrente) con una strategia di valutazione di precisione.

Lo studio in questione ora c’è e si chiama, appunto, PRECISE (Prospective Randomized trial of the optimal Evaluation of CardIac Symptoms and rEvascularization, trial randomizzato prospettico per la valutazione ottimale dei sintomi cardiaci e rivascolarizzazione).

Il PRECISE Trial è, infatti, progettato per confrontare l'approccio diagnostico convenzionale ai pazienti con dolore toracico stabile, basato su stress test e/o coronarografia invasiva, con una nuova strategia di precisione, che combina la stratificazione del rischio e la valutazione funzionale e anatomica non invasiva. Lo studio, – che arruola più di 2.000 pazienti da circa 100 centri negli Stati Uniti, in Canada e in Europa, tra cui il Centro Cardiologico Monzino, con Gianluca Pontone, responsabile UO RM cardiovascolare e PI per il Monzino dello studio ed il Dr Andrea Baggiano co-investigator, , – si propone di valutare se tale nuovo approccio è effettivamente in grado di migliorare l'accuratezza, gli outcome, l'efficienza e il costo della diagnosi e della cura dei pazienti anginosi con sospetta malattia coronarica.

Nello studio, i pazienti sono randomizzati all'approccio diagnostico convenzionale oppure alla valutazione di precisione. I partecipanti avviati a quest’ultimo braccio sono a loro volta stratificati, – in base alle caratteristiche cliniche pre-test derivate dallo studio PROMISE, – in pazienti a rischio basso/nullo (il 20 % dei pazienti) o a rischio intermedio/alto (il restante 80%).

I pazienti a più basso rischio saranno trattati con il controllo ottimale dei fattori di rischio, della pressione arteriosa e del colesterolo, e la prescrizione di farmaci antianginosi per il dolore toracico, ma non riceveranno immediatamente alcun test diagnostico. Il restante 80% dei partecipanti, a rischio più elevato, sarà sottoposto a scansione TC e, nel caso la TC evidenzi lesioni stenotiche, all'analisi non invasiva della FFR (FFR-CT), tool di analisi funzionale la cui efficacia è stata evidenziata, tra l’altro, dal recente studio PLATFORM.

Pamela S. Douglas

È stato scelto di stratificare i pazienti in base al rischio perché, – come ricorda Pamela S. Douglas, del Dipartimento di Medicina della Duke University di Durham (USA), direttore del Multimodality Imaging Program, e principal investigator del PRECISE trial, – lo studio PROMISE aveva già evidenziato su ben 10.000 partecipanti che, tra i soggetti a rischio nullo o basso, il tasso di morte per tutte le cause o di infarto miocardico non supera il 1,5 % l'anno.

L'endpoint primario del PRECISE è, appunto, un composito di: eventi cardiovascolari maggiori (mortalità per tutte le cause e infarto miocardico non fatale) o coronarografia invasiva in assenza di malattia coronarica [nessuna evidenza di stenosi coronarica ≥ 50% o FFR ≤0.80, o iFR (instant wave-free ratio) ≤0,89]. Tra gli elementi raccolti dallo studio, vi sarà anche la valutazione della qualità della vita associata alla malattia.

Le attuali opzioni diagnostiche in caso di sospetta cardiopatia coronarica non sono ancora risolutive e spesso conducono a diagnosi non accurate e alla necessità di test aggiuntivi, in genere invasivi. Con lo studio PRECISE, puntiamo a identificare con precisione i pazienti che richiedono una valutazione invasiva coronarografica, riducendo così il numero, i rischi e i costi di test e procedure invasive non necessarie.

Gianluca Pontone

Gianluca Pontone illustra il razionale e gli obiettivi di un nuovo, grande studio multicentrico per la valutazione ottimale del paziente con dolore toracico stabile.

"Dai risultati di questo studio, ci aspettiamo di capire se e come le Linee Guida potranno integrare l’uso della FFR-CT nella gestione dei pazienti con malattia coronarica".


Riferimenti
1. Clinical Trials. The PRECISE Protocol: Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization (PRECISE). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03702244