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Fondaparinux o eparina a basso peso molecolare nei pazienti NSTEMI da avviare a bypass?

Un studio multicentrico europeo cui ha partecipato il Monzino punta a facilitare la scelta dell’anticoagulante in vista di interventi di bypass in pazienti con sindrome coronarica acuta.

24 Gennaio Gen 2019 0000 10 months ago

Conoscere gli effetti dei farmaci antitrombotici nello specifico di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca è di estrema utilità clinico-pratica, dal momento che il sanguinamento severo è associato a un aumento della morbilità e della mortalità.

L'inibitore del fattore Xa fondaparinux è risultato non inferiore all'eparina a basso peso molecolare (LMWH) nel ridurre gli esiti ischemici in pazienti con infarto miocardico senza innalzamento del tratto ST (NSTEMI). In particolare, i pazienti trattati con fondaparinux hanno avuto meno episodi emorragici ospedalieri severi, con riduzione della mortalità a breve e lungo termine. Nei pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea, quelli trattati con fondaparinux hanno subito meno complicanze emorragiche maggiori, incluso il sanguinamento correlato al sito di accesso.

Per tale ragione, le linee guida europee raccomandano fondaparinux come anticoagulante di scelta nei pazienti NSTEMI, indipendentemente dalla strategia di gestione.

L'implementazione delle linee guida, però, non è uniforme. Esse si basano infatti su studi condotti nella popolazione globale dei pazienti NSTEMI, e non specificamente in pazienti NSTEMI sottoposti a CABG. Il rischio di emorragia correlata a CABG in questo contesto non è mai stato studiato in precedenza, ma è molto rilevante. E la mancanza di evidenze specifiche ha probabilmente indotto a una maggiore cautela, nel timore di un aumentato sanguinamento correlato al CABG nei pazienti trattati con fondaparinux da avviare a CABG in urgenza.

Ora, un nuovo studio prospettico multicentrico, – cui ha partecipato Marco Zanobini, Aiuto referente dell’UO Cardiochirurgia del Centro Cardiologico Monzino, – ha valutato l’incidenza di eventi emorragici perioperatori in interventi di bypass aorto-coronarico in pazienti con sindrome coronarica acuta, provenienti dal European multicenter registry on coronary artery bypass grafting. L'outcome primario era il sanguinamento severo o massivo; gli outcome secondari includevano tre ulteriori definizioni di sanguinamento maggiore utilizzate negli studi di cardiochirurgia.

Sono stati considerati in totale 1.525 pazienti, di cui 276 (18,1%) avevano ricevuto fondaparinux e 1.249 (81,9%) eparina a basso peso molecolare. Per bilanciare le differenze nelle covariate pre- e perioperatorie è stato applicato il propensity score, individuando così una coorte di 245 coppie di pazienti trattati con uno dei due anticoagulanti. In entrambi i gruppi di pazienti, il rischio di eventi emorragici maggiori è risultato simile. (11,8 vs 9,0%, p = 0,285), come pure lo è stato quello relativo ai tre outcome secondari.

Stando a questi risultati, la scelta tra fondaparinux ed eparina a basso peso molecolare nei pazienti con SCA ritenuti ad alta probabilità di sottoporsi a bypass aortocoronarico non dovrebbe essere influenzata dalla preoccupazione per un possibile rischio di sanguinamento perioperatorio correlato all’intervento.


Vedi il commento di Marco Zanobini


Riferimenti

1. Skhodabandeh S, Zanobini M, Dalén M et al. Perioperative Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndrome Treated With Fondaparinux Versus Low-Molecular-Weight Heparin Before Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol 2018 (Art. in press) DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.11.028.