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Una Medicina per uomini, bianchi e di mezza età, attivi e consapevoli?

Sappiamo di doverci attenere il più possibile alle Linee Guida. Ma siamo sicuri di non perdere di vista i pazienti reali?

16 Luglio Lug 2018 0000 4 months ago

Limitandoci ai risultati basati sulle sperimentazioni cliniche, stiamo fornendo il trattamento migliore a tutti i nostri pazienti o stiamo realizzando una medicina concepita soltanto per pazienti estremamente selezionati (maschi alti, bianchi, biondi e con gli occhi azzurri, di mezza età, benestanti, fisicamente attivi e consapevoli dei fattori di rischio)?

È questo l’interrogativo che si è posto il Prof Piergiuseppe Agostoni, Direttore dell’Area Cardiologia critica del Monzino, in un recente invited editorial su European journal of preventive cardiology. Siamo formati, – si legge nell’editoriale, – per trattare i pazienti in modo quanto più possibile aderente alle raccomandazioni delle Linee Guida. E, naturalmente, queste sono basate sulle evidenze derivate dai trial clinici. Ma è noto e riconosciuto dai ricercatori che la popolazione osservata negli studi clinici non è necessariamente rappresentativa di quella che ogni giorno ricoveriamo nei nostri reparti ospedalieri. Di conseguenza, i risultati di tali studi potrebbero non essere perfettamente riproducibili nella popolazione generale, rendendo le scelte terapeutiche in qualche modo ambigue e imprecise.

Ad esempio, per le malattie cardiovascolari, donne, anziani e pazienti con comorbilità sono ancora spesso sottorappresentati o addirittura esclusi da molti studi clinici randomizzati. Questo vale anche per i registri e le analisi retrospettive. Le donne costituiscono più del 50% della popolazione con insufficienza cardiaca, ma solo il 20-30% della popolazione studiata nei trial. Perfino il punteggio MECKI si basa su un registro nel quale le donne rappresentano solo il 18% del totale. Lo stesso vale per le persone anziane: nel 2000, solo il 3,45% di circa 9.000 pazienti randomizzati in studi clinici e l'1,2% dei pazienti analizzati in 706 meta-analisi aveva più di 65 anni.


IL COMORBILOMA
Sono riportati i dati di 3.226 pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco cronico da tutta Europa. Su entrambi gli assi, l’entità del rischio di mortalità per tutte le cause per ogni comorbilità per insufficienza cardiaca (massimo al centro e nullo alla periferia (analisi multivariata). La dimensione di ogni cerchio indica la prevalenza specifica di ciascuna comorbilità.1

La presenza di comorbilità rende ancora più complicata la valutazione del paziente, – continua l’editoriale. – A questo proposito, la letteratura respiratoria ha generato un concetto molto importante, il “comorbiloma”. Un tale concetto non è ancora stato elaborato in medicina cardiovascolare, ma, usando i dati del programma Euro Observational Research come revisionato da van Deursen et al, possiamo disegnare un comorbiloma per lo scompenso cardiaco cronico (vedi figura), che comprenda le seguenti comorbilità: nefropatia cronica, anemia, diabete, ipo- e iper-tiroidismo, apnea notturna, ictus e BPCO.

La prognosi varia anche in base al luogo in cui il paziente vive, alle condizioni del paese, alla disponibilità di assistenza sanitaria, al clima, all'attenzione per il fitness e alle abitudini alimentari e così via. Di conseguenza, i risultati dei trial dovrebbero essere (ma non lo sono) applicati solo a popolazioni simili a quelle studiate nei trial stessi, anche per quanto riguarda l’ambiente culturale e socio-economico.

Prof. Piergiuseppe Agostoni

I risultati dei trial e le Linee Guida valgono senz’altro quando si consideri la popolazione generale. Ma quando dobbiamo prendere una decisione clinica su uno specifico paziente dobbiamo tenere presenti anche le sue caratteristiche personali e specifiche. A dire che non possiamo lasciare la decisione all’algoritmo di un computer.

Riferimenti
1. Cattadori G, Segurini C, Agostoni P, Sciomer S. A medicine for tall, white, blond-haired and blue-eyed, middle-aged, physically active, rich males? (Invited Editorial) Eur J Prev Cardiol 2018 Jan 1:2047487318781110. [Epub ahead of print]