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Cardiomiopatia dilatativa: ruolo della RM nei pazienti in valutazione per l’impianto del defibrillatore in prevenzione primaria

Un nuovo studio del Monzino su oltre 400 pazienti consecutivi conferma il valore aggiuntivo rispetto all’eco transtoracica. della risonanza + late gadolinium enhanced nella stratificazione prognostica dei pazienti con cardiopatia dilatativa in valutazione per l’impiantod del defibrillatore in prevenzione primaria.

5 Dicembre Dic 2016 0000 one month ago
Pontone 3

La morte cardiaca improvvisa è la causa più comune di morte cardiovascolare nella cardiomiopatia dilatativa su base ischemica o non ischemica. In questi pazienti, il mezzo più efficace per la prevenzione primaria e secondaria si è dimostrato il defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD).

Le linee guida indicano la terapia con ICD in base a un determinato valore di cut-off della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS), – considerata come il più forte predittore indipendente di morte cardiaca improvvisa tra i fattori di rischio tradizionali, – e alla classe NYHA. Tuttavia, il valore della frazione di eiezione può variare in funzione delle diverse modalità di imaging utilizzate per la sua determinazione.

Allo stato, l'ecocardiografia transtoracica 2D (TTE), è la modalità di imaging più utilizzata per valutare i pazienti con indicazione clinica all’impianto di ICD in prevenzione primaria. Ma recentemente la risonanza magnetica cardiaca (CMR) si sta affermando come modalità gold standard per valutare volume e funzione del ventricolo sinistro, con l'ulteriore vantaggio di fornire una caratterizzazione tissutale.

Secondo la maggior parte degli studila risonanza ha dimostrato un alto valore diagnostico e prognostico nella valutazione delle cardiomiopatie, oltre che mediante la stimadella FEVS, grazie alla tecnica del late gadolinium enhancement (LGE). Alcuni Autori hanno mostrato che la quantificazione della fibrosi con LGE, se pure non costituisce un predittore affidabile della mortalità per tutte le cause, potrebbe tuttavia rappresentare un fattore predittivo specifico di morte cardiaca improvvisa. Così, la fibrosi miocardica potrebbe essere un robusto predittore indipendente di appropriatezza della terapia con ICD, di rianimazione dopo SCD, e di SCD in pazienti con cardiopatia ischemica e non ischemica.

Con questo razionale, un nuovo studio monocentrico ha valutato, – in una popolazione di oltre 400pazienti consecutivi con una storia clinica di insufficienza cardiaca cronica, inviati al Centro Cardiologico Monzino con una potenziale indicazione di impianto di ICD in prevenzione primaria, – il beneficio prognostico addizionale della risonanza vs TTE.

La questione è rilevante anche perché, tra i pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco, circa il 65% non sarebbe qualificato per una terapia con ICD in prevenzione primaria.

Grafico CMR Vs TEE

Valore incrementale della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) valutata con risonanza magnetica (CMR) e late gadolinium enhancement (LGE) nella predizione dell’outcome in confronto con i dati clinici (classe NYHA) da soli o combinati con l’ecocardiografia transtoracica (TTE).

I risultati principali dello studio sono i seguenti:

  • la valutazione combinata della frazione di eiezione VS + LGE è un predittore indipendente più forte di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) nei pazienti con cardiopatia ischemica e non ischemica, rispetto alla valutazione con eco transtoracica;
  • la CMR consente la riclassificazione di un numero rilevante di pazienti ad alto rischio di MACE rispetto a un protocollo, che comprenda TTE-LVEF e classe NYHA basale;
  • la CMR è gravata da una minore variabilità intra e inter-osservatore rispetto alla TTE.

La vera novità dello studio è rappresentata dal fatto che, grazie a tale migliore variabilità rispetto all’osservatore, e alla natura multiparametrica della risonanza, con valutazione della FEVS e della fibrosi con LGE, sta emergendo la necessità di un nuovo approccio di imaging multimodale, per migliorare l’individuazione dei pazienti che possono ricevere i maggiori benefici dall’impianto del dispositivo ICD.

Lo studio evidenzia che la CMR offre l’opportunità di un’ulteriore stratificazione prognostica rispetto alla TTE. Ciò può ottimizzare il processo decisionale per la terapia ICD, suggerendo che lo studio del paziente con valutazione volumetrica con CMR-FEVS e valutazione funzionale con LGE possa essere superiore alla sola valutazione con TTE-FEVS per la stratificazione del rischio

Gianluca Pontone, Responsabile UO RM del Monzino, primo firmatario dello studio

Riferimenti

  1. Pontone G, Guaricci AI, Andreini D, Solbiati A, Guglielmo M, Mushtaq S, Baggiano A, Beltrama V, Fusini L, Rota C, Segurini C, Conte E, Gripari P, Dello Russo A, Moltrasio M, Tundo F, Lombardi F, Muscogiuri G, Lorenzoni V, Tondo C, Agostoni P, Bartorelli AL, Pepi M. Prognostic Benefit of Cardiac Magnetic Resonance Over Transthoracic Echocardiography for the Assessment of Ischemic and Nonischemic Dilated Cardiomyopathy Patients Referred for the Evaluation of Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Oct;9(10). pii: e004956.