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Dal 3° Congresso mondiale sullo scompenso cardiaco, le nuove Linee Guida ESC per la gestione della malattia

Parole chiave: trattamento personalizzato tempestivo, presa in carico multidisciplinare, attività fisica aerobica e trattamento efficace delle comorbilità

HF2016 Poster Escardio Poster

Sono state presentate a Firenze, – in occasione del 3° Congresso mondiale sullo scompenso cardiaco promosso dalla European Society of Cardiology (ESC) dal 21 al 24 maggio 2016, – le nuove Linee Guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica, che introducono numerose novità rispetto all’edizione del 2012.

La prevalenza dello scompenso cardiaco dipende dalla definizione che si adotta per la patologia, ma si stima comunque che si attesti oggi intorno al’1-2% della popolazione adulta nei paesi sviluppati, e raggiunge il 10% tra gli over 70 anni di età. Un terzo degli uomini e più di un quarto delle donne over 55 rischia di sviluppare l’insufficienza cardiaca nel corso della vita. E, tra i pazienti, la mortalità a un anno (soprattutto da morte improvvisa e per il peggioramento dello scompenso) è del 17% per i ricoverati in ospedale e del 7% per i pazienti ambulatoriali stabili.

Per fortuna però, a dispetto dei numeri, lo scompenso cardiaco sta diventando sempre più una condizione prevenibile e trattabile. Secondo il professor Piotr Ponikowski, direttore della Task Force che le ha redatte, implementando le nuove Linee Guida nella pratica clinica, sarà possibile migliorare ulteriormente la gestione di questa patologia che fino a ieri rappresentava un punto di non ritorno per molti malati.

Nuovi farmaci. Per esempio, fa il suo ingresso in LG il farmaco sacubitril/valsartan (LCZ696) appartenente alla nuova classe degli ARNI (inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina), a seguito dei risultati dello studio PARADIGM-HF, che ha dimostrato la superiorità del farmaco rispetto agli ACE-inibitori (enalapril) nel ridurre il rischio di morte e di ricovero nei soggetti con scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (HFrEF). Utilizzato nei pazienti giusti, il farmaco dovrebbe avere un effetto positivo sulla prognosi.

Terapia tempestiva e prevenzione. Le nuove LG sottolineano l’importanza di un inizio appropriato e tempestivo del trattamento, analogamente a quanto è ormai acquisito per la sindrome coronarica acuta, per scongiurare il danno d’organo, secondo il ben noto concetto che “tempo è muscolo”. Inoltre, sono presenti nuove raccomandazioni per prevenire o ritardare la comparsa dello scompenso e per aumentare la sopravvivenza. In particolare, l’ESC sottolinea l’importanza di trattare in modo più efficace le comorbilità che aumentano il rischio di scompenso cardiaco, dall’ipertensione al diabete mellito, all’ipercolesterolemia nei soggetti a rischio elevato di malattia aterosclerotica.

Nuova categoria in base alla FE. Per incentivare la ricerca di soluzioni terapeutiche sempre più personalizzate, con l’obiettivo di fornire a ogni paziente il trattamento più appropriato per le sue specifiche condizioni cliniche, le nuove LG introducono poi una nuova categoria di scompenso cardiaco con frazione d’eiezione (FE) ventricolare sinistra compresa tra 40 e 49% (HFmrEF, mid-range ejection fraction), una categoria intermedia tra scompenso a FE < 40% (HFrEF) e lo scompenso con FE preservata (HFpEF) > 50%. Una condizione che riguarda molti pazienti, per i quali al momento non vi sono trattamenti mirati. Inoltre, è stato introdotto un nuovo algoritmo per la diagnosi dei quadri non acuti, basato sulla valutazione della probabilità di scompenso cardiaco, che dovrebbe favorire la decisione clinica se escludere preliminarmente la presenza di scompenso o decidere se prescrivere ulteriori test.

Altre novità riguardano la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): le LG allungano il cut-off per la controindicazione al “pacemaker anti-scompenso” da 120 a 130 msec per la durata del QRS, a seguito dello studio EchoCRT che ha evidenziato un aumento di mortalità nei pazienti con QRS <130 msec.

Agostoni

Il commento del coordinatore dell'Area Cardiologia Critica del Monzino

Abbiamo chiesto al Prof. Piergiuseppe Agostoni, coordinatore Area Cardiologia Critica del Monzino, un primo commento sul significato e le implicazioni delle nuove Linee Guida.

Le novità introdotte dalla nuova edizione 2016 delle Linee Guida sono numerose e interessanti, – afferma il Prof. Agostoni. – Ma, soprattutto, confermano (con raccomandazioni di classe I sostenute da evidenze di classe A) quanto sia fondamentale una regolare e controllata attività fisica aerobica per uno standard di cura ottimale. Nei pazienti con diagnosi di scompenso, perché migliora la funzionalità cardiorespiratoria e i sintomi, e nei pazienti con ridotta FE perché riduce il rischio di ospedalizzazione”.

Le Linee Guida raccomandano inoltre, – aggiunge Agostoni, – una gestione multidisciplinare del paziente con scompenso, con follow-up strutturati che includano l'educazione del paziente, l'ottimizzazione delle cure mediche, il sostegno psicosociale e un migliore accesso alle cure. Tutte strategie che riducono l'ospedalizzazione e la mortalità nei pazienti con scompenso dimessi dall'ospedale. È quanto facciamo abitualmente qui al Centro Cardiologico Monzino”.

Detto questo, – avverte però Agostoni, – questa nuova edizione delle Linee Guida sullo scompenso, se da un lato offre nuove soluzioni, dall’altro lascia tuttavia ancora aperte numerose questioni. Per esempio, la nuova suddivisione delle categorie di FE è senz’altro un aspetto nuovo e importante, ma la sua applicabilità nella pratica clinica è ancora tutta da discutere. Come pure non è chiara, negli schemi terapeutici, l’assegnazione dei diversi farmaci a un livello piuttosto che a un altro”.

Un aspetto che lascia perplessi è la quasi totale assenza dalle nuove Linee Guida del test da sforzo cardiopolmonare (CPET) nella valutazione del paziente con scompenso cardiaco, il cui impiego è sempre più diffuso e richiesto, perché fornisce una valutazione globale delle capacità funzionali del paziente, integrando la misurazione fisiologica durante esercizio incrementale. Un vuoto che sembra inspiegabile: forse il CPET non ha la stessa forza commerciale di altre metodiche, oppure l’analisi e l’interpretazione dei pattern mostrati dai numerosi parametri rilevati al test richiede una valutazione integrata dal punto di vista respiratorio, cardiologico e metabolico non priva di difficoltà?

Prof. Piergiuseppe Agostoni

"Comunque, come tutte le Linee Guida, anche queste sono strumenti in divenire, si fanno, ma anche si aggiornano, e si cambiano, – conclude Piergiuseppe Agostoni. – E resta il fatto, più che positivo, che costituiscono un utile supporto, un valido timone per la pratica quotidiana di un medico che lavori in un ospedale di medio livello di specializzazione”.

Riferimenti

  1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. [Epub ahead of print]. Vai al lavoro originale